<\/strong>Bleomycin ist ein Chemotherapeutikum, das zur Behandlung von Hoden- und lymphomat\u00f6sen Krebsarten verwendet wird. Versuche in den 1960ern offenbarten jedoch seine Lungentoxizit\u00e4t, die so genannte Bleomycin-induzierte Pneumonitis (BIP).<\/strong><\/p>\n
Lungentoxizit\u00e4t ist \u00fcberwiegend fibrotisch wobei eine Lungenfibrose am ehesten durch das wiederholte Messen der Kohlenmonoxiddiffusionskapazit\u00e4t (DLCO), die auf okkulte Lungenver\u00e4nderungen hinweisen kann, erkannt wird. Wenn ein Patient, der zuvor mit Bleomycin behandelt wurde, w\u00e4hrend der perioperativen und postoperativen Phase einem Hohen Grad an FiO2 ausgesetzt ist kann eine okkulte Lungenfibrose entstehen.<\/p>\n
Bei Hodenkrebs handelt es sich um eine b\u00f6sartige Tumorart, die am h\u00e4ufigsten bei M\u00e4nnern im Alter zwischen 20 und 34 Jahren vorkommt. Die \u00dcberlebensrate liegt bei \u00fcber 90%. In dieser Altersgruppe treiben viele, die den Krebs \u00fcberlebt haben, eine Outdoor-Sportart wie z.B. Ger\u00e4tetauchen. Hierbei wird haupts\u00e4chlich komprimierte Luft zum Atmen verwendet (21% Sauerstoff, FiO2 = 0,21 bar). W\u00e4hrend des Tauchgangs erh\u00f6ht sich der Partialdruck des Sauerstoffs als eine Funktion des zunehmenden Wasserdrucks. Bei einer Tauchtiefe von 20 m, wo der Luftdruck bei 3 bar liegt, betr\u00e4gt die inspiratorische Fraktion des Sauerstoffgehalts (FiO2) 0,63 bar. Basierend auf dieser Kalkulation w\u00fcrden die meisten Klinik\u00e4rzte nach einer Bleomycinbehandlung aufgrund des durch den hohen FiO2-Wert gestiegenen Lungentoxizit\u00e4tsrisikos vom Ger\u00e4tetauchen abraten. Eine Studie zeigte jedoch, dass bei Patienten, die vorher mit Bleomycin behandelt worden waren, der erh\u00f6hte FiO2-Wert (0,40-0,87) w\u00e4hrend der perioperativen Phase nicht erheb-lich zu den Komplikationen einer sp\u00e4ten BIP oder Fibrose beitrug.
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Daraus zog man den Schluss, dass keine perioperative Einschr\u00e4nkung der Sauerstoffzufuhr notwendig ist. Einige \u00c4rzte erlauben ihren mit Bleomycin behandelten Patienten das Ger\u00e4tetauchen ohne Einschr\u00e4nkungen. Sie beziehen sich auf die Erfahrungen der Taucher in ihrer klinischen Population, die wieder mit dem Ger\u00e4tetauchen begonnen hatten, ohne Komplikationen durch sp\u00e4tmanifeste BIP, Fibrose oder Lungenbarotraumata zu entwickeln. Wir stellen hier einen Algorithmus vor, der auf den besten Beweisen der onkologischen, an\u00e4sthesiologischen und tauchmedizinischen Literatur basiert und der dazu verwendet werden kann Patienten zu evaluieren, die mit Bleomycin behandelt worden sind und (wieder) mit dem Ger\u00e4tetauchen beginnen wollen. Wir haben den Algorithmus zur Bewertung der Tauglichkeit von 16 Sporttauchern (14 m\u00e4nnlich, 2 weiblich), die mit Bleomycin gegen Hodenkrebs oder die Hodgkin-Krankheit behandelt worden waren, benutzt.<\/p>\n
Methoden<\/strong> Die zweite Untersuchungsphase bestand aus einem Test, bei dem der Patient unter maximaler Anstrengung auf einem Heimtrainer Fahrrad fuhr und die maximalen VO2-Werte direkt gemessen sowie eine Blutgasanalyse und eine EKG-\u00dcberwachung durchgef\u00fchrt wurden. Da es Hinweise darauf gibt, dass eine Chemotherapie das Risiko kardiovaskul\u00e4rer Krankheiten bei Patienten mit Hodenkrebs erh\u00f6ht, geh\u00f6rt zu unserem Algorithmus dieser Belastungstest auf dem Heimtrainer bei dem das Niveau der aeroben Fitness bei mindestens 80% des vorhergesagten Wertes liegen muss. Wir messen auch die Blutgase zu Beginn dieses Belastungstests und die maximale Auslastung, um Diffusionsabrnormalit\u00e4ten festzustellen, die nicht unbedingt bei Lungendiffusionstests im Ruhezustand deutlich werden.<\/p>\n Schlie\u00dflich wurde eine hochaufl\u00f6sende Computertomographie (HR-CT) der Lungen gemacht. Eine Thorax-CT, die sensibler als eine Standardr\u00f6ntgenaufnahme der Brust und besser bei der Erkennung von parenchymalen Lungenabnormalit\u00e4ten ist, ist ebenfalls Teil des Algorithmus.<\/p>\n Lungenfunktionstests wurden mit Hilfe eines Vmax Encore Lurchgef\u00fchrt. Spirometrie, Restvolumen, Bodyplethysmographie, Diffusionskapazit\u00e4t bei einmaligem Atmen (TLCO) und Transferkoeffizient (TLCO\/VA) wurden gem\u00e4\u00df den Anweisungen des Herstellers gemessen. Die TLCO und TLCO\/VA-Werte wurden um die H\u00e4moglobinwerte (Hb) bereinigt. Der Belastungstest wurde unter der kontinuierlichen Aufsicht eines Arztes durchgef\u00fchrt, der das Belastungs-EKG las und Blutproben abnahm. Arterielle Blutgase wurden mit einem konventionellen Analyseger\u00e4t gemessen.<\/p>\n Discussion<\/strong> Unser Algorithmus f\u00fcr Taucher basiert auf dem Risiko eines Lungenbarotraumas. Restriktive Abnormalit\u00e4ten (wie bei den spirometrischen Tests festgestellt) reduzieren die Lungenkomplianz und behindern den Gastransport: Sie stellen eine Kontraindikation zum Tauchen dar. Klinische und subklinische Lungenfibrose reduziert die Dehnbarkeit der Lungen und der Taucher riskiert einen Pneumothorax, ein Pneumomediastinum oder eine arterielle Gasembolie zu erleiden. Lufteinschl\u00fcsse aufgrund von parenchymalen Lungenabnormalit\u00e4ten, lokalem fibrotischem Gewebe und der Bildung von Bullae sind ebenfalls Risikofaktoren. Aus diesem Grund ist die Durchf\u00fchrung von hochaufl\u00f6senden Thorax-CTs, die sensibler als standardm\u00e4\u00dfige Brustr\u00f6ntgenaufnahmen sind und mit denen man daher parenchymale Lungenabnormalit\u00e4ten entdecken kann, eine Grundvoraussetzung f\u00fcr den Algorithmus. Ger\u00e4tetauchen ist anstrengend. Ein Taucher muss die k\u00f6rperlichen Voraussetzungen f\u00fcr besondere Bedingungen unter Wasser, d.h. beispielsweise f\u00fcr eine starke Str\u00f6mung, die (m\u00f6glicherweise) notwendige Rettung eines Tauchbuddys, etc. mitbringen. Mediziner m\u00fcssen sicher sein, dass der Kandidat hinsichtlich seiner aeroben Fitness tauchtauglich ist. Konkret bedeutet das beispielsweise, dass die meisten jungen Krebspatienten mindestens sechs Monate bis ein Jahr brauchen bevor sie wieder Sport treiben und tauchen k\u00f6nnen. Daher ist auch ein Belastungstest Teil unseres Algorithmus.<\/p>\n Ob das Ger\u00e4tetauchen nach einer Bleomycinbehandlung ratsam ist wird weiterhin kontrovers diskutiert. Der konservative Ansatz st\u00fctzt sich auf klinische Studien und Tierversuche, die sehr klar den Zusammenhang zwischen Bleomycin-Toxizit\u00e4t und Sauerstofftherapien hervorheben. Die meisten dieser Studien stammen aus den 1980er Jahren und dokumentieren anekdotische klinische Ergebnisse von Lungenkomplikationen, die hohen FiO2-Werten zugeschrieben werden. Der liberalere Ansatz bei Empfehlungen zum Ger\u00e4tetauchen bezieht sich auf an\u00e4sthesiologische Studien, die bei 835 mit Bleomycin behandelten Patienten keine prozentuale Zunahme von Lungenproblemen (6.8%) feststellen konnten. Eine weitere Gruppe untersuchte 77 Patienten mit einem durchschnittlichen FiO2-Wert von 0,87 (56 Minuten) und einem intraoperativen FiO2-Wert von 0,4 (8 Stunden). Die Autoren gelangen zu dem Schluss, dass der FiO2-Wert bei der multivariaten Analyse keinen nennenswerten Faktor bei den Komplikationen darstellte.<\/p>\n In dem seltenen Fall, dass ein Patient, der mit Bleocymin behandelt wurde wieder mit dem Ger\u00e4tetauchen beginnt und dann eine DCS entwickelt, ben\u00f6tigt er\/sie sofort eine hyperbare Behandlung. Die standardm\u00e4\u00dfigen Behandlungstabellen arbeiten mit einem FiO2 von 2,0-2,8 bar \u00fcber 4-8 Stunden, was m\u00f6glicherweise zu Lungensch\u00e4den, Fibrose und BIP f\u00fchren kann. Taucher sollten also \u00fcber das Risiko informiert werden. Nichtsdestotrotz lag die Anzahl der hyperbaren Behandlungen in einem Bericht \u00fcber 11 Bleomycinpatienten, die sich einer hyperbaren Sauerstofftherapie bei einem FiO2 von 2,0 bar \u00fcber 2 Stunden je Behandlung unterzogen, bei 8 bis 44. Nur ein Patient klagte \u00fcber nicht unerhebliche Brustschmerzen. Bei ihm wurde eine objektive Reduzierung (50%)der Diffusionskapazit\u00e4t verzeichnet, die durch eine Unterbrechung der Behandlung jedoch beigelegt wurde. Die generelle Empfehlung der internationalen Expertengemeinschaft ist es, dass eine hyperbare Sauerstofftherapie vermutlich erst ein Jahr nach einer Bleocyminbehandlung sicher ist.<\/p>\n Unsere Studie hat ihre Grenzen. Zun\u00e4chst einmal ist sie hinsichtlich der Studienpopluation einseitig. Nur Patienten, die nach einer Bleomycinbehandlung k\u00f6rperlich fit sind, werden weiter Sport und hier vor allem das Ger\u00e4tetauchen betreiben, und an der Studie teilnehmen. Ebenso haben die (Tauch-) Zeitschriften, in denen wir unsere Ank\u00fcndigung ver\u00f6ffentlicht haben, zum Selektionsbias beigetragen.<\/p>\n Zweitens besteht die Studie aus einer kleinen Gruppe Patienten mit Hoden- bzw. Keimzellenkrebs oder mit der Hodgkin-Krankheit, deren Mitglieder sich sowohl durch die Art und den Ausma\u00df\/die Phase der jeweiligen Krankheit unterscheiden. Drei der 16 Patienten (die aufgrund unseres Protokolls als tauchuntauglich eingestuft wurden) waren im Rahmen ihrer Behandlung gegen Hodgkin am Thorax bestrahlt worden. Die fibrotischen L\u00e4sionen ihrer Lungen k\u00f6nnten auf die Bestrahlung und nicht auf die Bleomycinbehandlung zur\u00fcckzuf\u00fchren sein. Die Lungen reagieren besonders empfindlich auf Strahlung und bei \u00fcber 30% der Patienten, deren Lungen direkt oder indirekt bestrahlt wurden, wird von abnormen radiografischen Ergebnissen oder einschr\u00e4nkenden Ver\u00e4nderungen bei der Untersuchung der Lungenfunktion berichtet.<\/p>\n Drittens ist die Empfehlung, ohne Nitrox auf eine Tiefe von 25m (FiO2: 0,7 bar) zu tauchen nicht evidenzbasiert und die Meinungen der Autoren werden von erfahreneren Tauchern oder Instructors vermutlich als moderat konservativ angesehen.<\/p>\n Zusammenfassend l\u00e4sst sich sagen, dass ein Algorithmus ben\u00f6tigt wird, der die internationale Gemeinschaft der Tauchmediziner bei der Untersuchung von Ger\u00e4tetauchern unterst\u00fctzt, die mit Bleomycin behandelt wurden. Von den Millionen an Sporttauchern auf der Welt, wird ein nicht unerheblicher Prozentsatz junger Menschen mit Bleocymin geheilt werden. Es gibt viele Meinungen zum Thema Bleomycin und Ger\u00e4tetauchen und, obwohl er noch nicht evidenzbasiert ist, glauben wir, dass unser Algorithmus einen wertvollen Beitrag zu dieser Diskussion leisten wird. Wir sind der Ansicht, dass es mit einigen wichtigen Einschr\u00e4nkungen, vertretbar ist sorgf\u00e4ltig ausgew\u00e4hlten Patienten, nach einer Bleomycintherapie wieder das Ger\u00e4tetauchen zu erlauben.<\/p>\n Ergebnisse<\/strong><\/p>\n Von den 16 Patienten unserer Studie waren 11 mit Bleomycin gegen Hoden- bzw. Keimzellenkrebs und 5 gegen die Hodgkin-Krankheit behandelt worden. Alle bis auf einen Patienten waren Nichtraucher.<\/p>\n Spirometrie<\/strong> Diffusionskapazit\u00e4t<\/strong> Hochaufl\u00f6sende Computertomographie <\/strong> <\/p>\n (Anm. d. Redaktion: es folgt eine gek\u00fcrzte Version des in Aviation, Space, and Environmental Medicine – Vol. 82, No 8, August 2011 ver\u00f6ffentlichten Artikels) Einleitung…<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":11374350,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[389],"tags":[],"authors":[1654],"class_list":["post-11386962","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-artikel","authors-robert-a-van-hulst-de_de"],"acf":[],"yoast_head":"\n
Der Algorithmus (Abb.1) wurde in eine zwei-phasige Untersuchung aufgeteilt. In der ersten Phase wurde die allgemeine medizinische Vorgeschichte, die spezielle medizinische Vorgeschichte bez\u00fcglich der Krebserkrankung und der Behandlung mit Bleomycin sowie die dokumentierten Tauchg\u00e4nge vor (und falls vorhanden) nach der Krebserkrankung untersucht. Umfassende Tests der Lungenfunktion, einschlie\u00dflich einer Spirometrie sowie eines Tests des Restvolumens und der Diffusionskapazit\u00e4t bei einmaligem Atmen wurden durchgef\u00fchrt. Durch die Lungenfunktionstests sollten Abnormalit\u00e4ten ausgeschlossen werden, die beim Taucher ein Lungenbarotrauma ausl\u00f6sen k\u00f6nnen.<\/p>\n
Alle Patienten waren vor der Krankheit aktive Sporttaucher gewesen. Einige nahmen nach der Behandlung das Ger\u00e4tetauchen wieder auf, andere h\u00f6rten auf Anraten ihres Arztes damit auf. Basierend auf unserem Algorithmus w\u00fcrden 12 der 16 Patienten einen positiven Rat bekommen und k\u00f6nnten wieder Ger\u00e4tetauchen. Nichtsdestotrotz deutet der zahlenm\u00e4\u00dfige Unterschied der (ehemaligen) Patienten, die in den beiden Gruppen (Hoden- bzw. Keimzellenkrebs und Hodgkin) als tauchtauglich eingestuft wurden, darauf hin, dass bei Hodgkin-Patienten, die mit einer Kombination aus Bleomycin und Strahlentherapie behandelt wurden Vorsicht geboten ist. Grund hierf\u00fcr ist das erh\u00f6hte Risiko Strahlungsinduzierter Lungenprobleme.
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Tierversuche haben zu gegens\u00e4tzlichen Ergebnissen gef\u00fchrt: einige Studien untersuchten die verschiedenen Faktoren, die die Lungenmorbidit\u00e4t in Zusammenhang mit Bleomycin beeinflussen. Diese Studien kamen zu dem Schluss, dass mit keiner nennenswerten Wirkung auf die Lungentoxizit\u00e4t zu rechnen ist. Die Mehrzahl der anderen Tierversuche untermauern diese Daten in Bezug auf die Sauerstofftoxizit\u00e4t.<\/p>\n
Die spirometrischen Werte (auch die Durchflussvolumenkurven) waren normal. Nur bei einem Patienten (mit Hodgkin) wurden niedrigere Werte beim VC und dem prognostizierten FEV1-Prozentsatz gemessen. Bei diesem Patienten lag die Verteilung des Restvolumens bzw. der gesamten Lungenkapazit\u00e4t (RV\/TLC) bei etwa 75% des prognostizierten Wertes, was auf restriktive Abnormalit\u00e4ten hindeutet. Aus diesem Grund wurde er bereits nach der Spirometrie des Algorithmus tauchuntauglich erkl\u00e4rt.<\/p>\n
Die meisten Patienten wiesen im Ruhezustand niedrige Diffusions-und Diffusionskapazit\u00e4tswerte auf, die jedoch im Rahmen der Referenzwerte lagen. Belastungs test\/arteriell e Blutgase W\u00e4hrend des Belastungstest hatten alle Patienten normal Blutgase, was auf eine normale Ventilation und Diffusion hindeutet, sowie ein normales EKG und normalen Blutdruck. Bei 9 Patienten erh\u00f6hten sich die PaO2-Werte w\u00e4hrend der h\u00f6chsten Belastungsstufe, bei 6 Patienten kam es zu einer unwesentlichen (<10%) Reduzierung bei normaler Belastungstoleranz. Bei einem Patienten konnten die Blutgaswerte aufgrund technischer Probleme nicht ermittelt werden.<\/p>\n
Von den 16 Patienten hatten vier Patienten abnormale CTs mit fibrotischen L\u00e4sionen bzw. Lufteinschl\u00fcssen: Patient 9 aus der Gruppe mit Hodenkrebs (Raucher), sowie drei der vier Patienten, die gegen die Hodgkin-Krankheit mit Bleomycin und zus\u00e4tzlicher Brust- un Lungenbestrahlung behandelt worden waren. Gem\u00e4\u00df unserem Algorithmus waren 10 der 11 Patienten mit Hoden- bzw. Keimzellenkrebs tauchtauglich. Zwei der f\u00fcnf Patienten mit der Hodgkin-Krankheit jedoch nicht.<\/p>\n<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"