La bleomicina es un agente quimioterap\u00e9utico usado para el tratamiento de los c\u00e1nceres testiculares y linfomatosos. Sin embargo, ensayos realizados en la d\u00e9cada de 1960 revelaron su toxicidad pulmonar, denominada pneumonitis inducida por la bleomicina (BIP).<\/strong><\/p>\n
La toxicidad pulmonar es predominantemente fibrosa y la detecci\u00f3n m\u00e1s temprana de la fibrosis pulmonar se puede lograr con mediciones seriadas de la capacidad de difusi\u00f3n del mon\u00f3xido de carbono (DLCO) que puede indicar la presencia de cambios pulmonares ocultos. La exposici\u00f3n a una FiO2 elevada durante el per\u00edodo perioperatorio y postoperatorio en pacientes con exposici\u00f3n previa a la bleomicina puede producir fibrosis pulmonar oculta.<\/p>\n
El c\u00e1ncer testicular es la neoplasia maligna m\u00e1s frecuente en varones de 20-34 a\u00f1os y la tasa de supervivencia es superior al 90%. En este grupo de edad, muchos sobrevivientes practican actividades al aire libre como el buceo, respirando principalmente aire comprimido (21% de ox\u00edgeno, FiO2 = 0,21 bar). Durante la inmersi\u00f3n, la presi\u00f3n parcial del ox\u00edgeno aumenta en funci\u00f3n de la presi\u00f3n ambiente. A una profundidad de inmersi\u00f3n de -20 m, el aire es respirado a 3 bar, y la fracci\u00f3n inspiratoria del ox\u00edgeno (FiO2) ser\u00e1 0,63 bar. En base a este c\u00e1lculo, despu\u00e9s del tratamiento con bleomicina, la mayor\u00eda de los m\u00e9dicos ser\u00edan reacios a aprobar el buceo, debido al riesgo de toxicidad pulmonar causada por esta alta FiO2. Sin embargo, en los pacientes antes de ser tratados con bleomicina, un estudio mostr\u00f3 que el aumento de FiO2 (0.40-0.87) durante el per\u00edodo perioperatorio no tuvo ninguna contribuci\u00f3n significativa a las complicaciones de aparici\u00f3n tard\u00eda de BIP o de fibrosis y se concluy\u00f3 que la restricci\u00f3n de ox\u00edgeno perioperatorio no era necesario. Algunos m\u00e9dicos permiten a los pacientes tratados con bleomicina continuar con el buceo sin ning\u00fan tipo de restricci\u00f3n, y documentan experiencias de los buceadores de su poblaci\u00f3n cl\u00ednica, que reanudaron el buceo sin complicaciones de aparici\u00f3n tard\u00eda de BIP, fibrosis o barotrauma pulmonar.<\/p>\n
Presentamos un algoritmo, basado en la mejor evidencia de la literatura sobre oncolog\u00eda, anestesiolog\u00eda y medicina de buceo, que se puede utilizar para evaluar a los pacientes tratados con bleomicina que quieren reanudar o probar el buceo. Hemos utilizado el algoritmo para examinar la aptitud de 16 buceadores deportivos (14 hombres, 2 mujeres) tratados con bleomicina, ya sea para el c\u00e1ncer testicular de c\u00e9lulas germinales o de la enfermedad de Hodgkins.<\/p>\n
M\u00e9todos<\/strong> Las pruebas de funci\u00f3n pulmonar se realizaron con un dispositivo V-max Encore. La espirometr\u00eda, los vol\u00famenes residuales, la caja tor\u00e1cica, la capacidad de difusi\u00f3n de inspiraci\u00f3n \u00fanica (DLCO) y el coeficiente de transferencia (DLCO\/VA) se midieron seg\u00fan las instrucciones del fabricante. Los valores de DLCO y DLCO\/VA se corrigieron para los valores de la hemoglobina (Hb). La prueba de esfuerzo se llev\u00f3 a cabo con la presencia continua de un m\u00e9dico para leer el ECG de esfuerzo y muestras de extracci\u00f3n de gas en sangre. Los gases en sangre arterial se midieron con un analizador convencional.<\/p>\n Debate<\/strong> Nuestro algoritmo para buceadores se basa en el riesgo de barotrauma pulmonar. Anomal\u00edas restrictivas (como se muestra en las pruebas de espirometr\u00eda) reducen la distensibilidad pulmonar y deterioran la transferencia de gas: el buceo est\u00e1 contraindicado. La fibrosis pulmonar cl\u00ednica y subcl\u00ednica se traducir\u00e1 en pulmones menos distensibles colocando al buceador en riesgo de neumot\u00f3rax, pneumomediastino y embolismo gaseoso arterial. Atrapamiento de aire debido a anomal\u00edas del par\u00e9nquima pulmonar, tejido fibr\u00f3tico localizado y formaci\u00f3n de ves\u00edculas son tambi\u00e9n un factor de riesgo. Por lo tanto, los TAC-HR tor\u00e1cicos, que tienen mayor sensibilidad que la radiograf\u00eda de t\u00f3rax est\u00e1ndar para detectar anormalidades del par\u00e9nquima pulmonar, es un requisito en este algoritmo…<\/p>\n El buceo es una actividad extenuante. Un buceador debe ser capaz de cumplir las exigencias f\u00edsicas propias de su entorno subacu\u00e1tico espec\u00edfico, por ejemplo, una fuerte corriente, la necesidad (posible) de rescatar a un compa\u00f1ero de buceo,… Los examinadores m\u00e9dicos deber\u00e1n estar seguros de que el candidato est\u00e1 en condiciones suficientes con respecto a la aptitud aer\u00f3bica. M\u00e1s espec\u00edficamente, la mayor\u00eda de los pacientes j\u00f3venes con c\u00e1ncer necesitan por lo menos de 6 meses a 1 a\u00f1o antes de estar lo suficientemente en forma como para llevar a cabo deportes y buceo. Por lo tanto, nuestro algoritmo consiste en una prueba de ejercicio.<\/p>\n La controversia sobre el buceo despu\u00e9s del tratamiento con bleomicina contin\u00faa. El enfoque conservador se basa en estudios cl\u00ednicos y con animales que apoyan firmemente la relaci\u00f3n entre la toxicidad de la bleomicina y la oxigenoterapia. La mayor\u00eda de estos estudios datan de la d\u00e9cada de 1980 e informan de los hallazgos cl\u00ednicos anecd\u00f3ticos acerca de complicaciones pulmonares que se atribuyen a los altos niveles de las fracciones de ox\u00edgeno inspirado. Los estudios en animales han producido resultados contradictorios: algunos sobre los factores que afectan a la morbilidad pulmonar asociada a la exposici\u00f3n a la bleomicina concluyen que no tiene ning\u00fan impacto significativo en la toxicidad pulmonar. La mayor\u00eda de los otros estudios con animales han apoyado los datos con respecto a la toxicidad del ox\u00edgeno.<\/p>\n El enfoque m\u00e1s liberal en el asesoramiento relacionado con el buceo se refiere a los estudios de anestesiolog\u00eda que no encontraron mayor porcentaje de problemas pulmonares (6,8%) en 835 pacientes tratados con bleomicina. En otro grupo estudiado de 77 pacientes con una FiO2 media de 0,87 durante 56 min y una FiO2 intraoperativa de 0,4 durante 8 horas, los autores concluyeron que en los an\u00e1lisis multivariables, la FiO2 no fue un factor importante que contribuy\u00f3 a las complicaciones.<\/p>\n En el caso raro de que un paciente tratado con bleomicina, practicando el buceo, desarrollase una ED, necesitar\u00e1 tratamiento hiperb\u00e1rico inmediato. Las tablas de tratamiento est\u00e1ndar tienen una FiO2 de 2,0-2,8 bar durante 4-8 h, lo que posiblemente podr\u00eda inducir da\u00f1o pulmonar, fibrosis y BIP, por lo que los buceadores deben ser informados de los riesgos. Sin embargo, en un informe sobre 11 pacientes sometidos a tratamiento con bleomicina y ox\u00edgeno hiperb\u00e1rico para la radioterapia, el n\u00famero de tratamientos hiperb\u00e1ricos vari\u00f3 de 8 a 44 con una FiO2 de 2,0 bar durante 2 horas en cada tratamiento. S\u00f3lo un paciente tuvo molestias significativas en el pecho y una disminuci\u00f3n objetiva (50%) de la capacidad de difusi\u00f3n, que se resolvi\u00f3 con una pausa en el ciclo de tratamiento. El consejo general dado por la comunidad internacional hiperb\u00e1rica es que un per\u00edodo de un a\u00f1o es probablemente seguro para la ox\u00edgenoterapia hiperb\u00e1rica despu\u00e9s de la administraci\u00f3n de bleomicina.<\/p>\n Nuestro estudio tiene algunas limitaciones. En primer lugar, un sesgo en la selecci\u00f3n de la poblaci\u00f3n estudiada. S\u00f3lo los pacientes que estaban en buena forma f\u00edsica despu\u00e9s del tratamiento con bleomicina continuaron con la actividad f\u00edsica, especialmente el buceo, y participaron en el estudio. Asimismo, las revistas (buceo) en el que fueron publicados nuestros anuncios han contribuido al sesgo selectivo.<\/p>\n En segundo lugar, el estudio consiste en un grupo peque\u00f1o de pacientes con c\u00e1ncer test\u00edcular\/ c\u00e9lulas germinales o enfermedad de Hodgkin, que pueden diferir en el tipo y grado\/etapa de su enfermedad. Tres de los 16 pacientes (considerados no aptos para bucear seg\u00fan nuestro protocolo) ten\u00eda radiaci\u00f3n en el t\u00f3rax como parte del tratamiento de Hodgkin; las lesiones fibr\u00f3ticas en los pulmones se puede atribuir a la radiaci\u00f3n y no a la terapia con bleomicina. Los pulmones son particularmente sensibles a la radiaci\u00f3n. Anormalidades radiogr\u00e1ficas o cambios restrictivos en los pulmones detectados por las pruebas de funci\u00f3n pulmonar se describen en m\u00e1s del 30% de los pacientes que reciben radiaci\u00f3n directa o indirectamente.<\/p>\n En tercer lugar, el consejo de sumergirse a una profundidad de 25 m (FiO2 0,7 bar) sin el uso de nitrox todav\u00eda no est\u00e1 basado en la evidencia y las opiniones de los autores del presente art\u00edculo ser\u00e1n vistos como conservadores moderados por el buceador o instructor m\u00e1s experimentado.<\/p>\n En conclusi\u00f3n, hay necesidad de un algoritmo para ayudar a la comunidad m\u00e9dica internacional de medicina del buceo en el examen de los buceadores tratados con bleomicina. Entre los millones de buceadores recreativos en el mundo, un porcentaje importante de los j\u00f3venes se va a curar con bleomicina. Existen muchas opiniones con respecto a la bleomicina y el buceo y, aunque la informaci\u00f3n a\u00fan no est\u00e1 basada en la evidencia, creemos que nuestro algoritmo contribuir\u00e1 valiosamente a valorar la aptitud para el buceo despu\u00e9s del tratamiento. Creemos que es razonable permitir que los pacientes cuidadosamente seleccionados puedan reanudar el buceo despu\u00e9s de la terapia con bleomicina, pero con algunas limitaciones importantes.<\/p>\n Resultados<\/strong><\/p>\n De los 16 pacientes de nuestro estudio, 11 fueron tratados con bleomicina para el c\u00e1ncer testicular o de c\u00e9lulas germinales, y 5 para la enfermedad de Hodgkin. Todos los pacientes, excepto uno, eran no fumadores.<\/p>\n Es pirometr\u00eda<\/strong> Capacidad de Difusi\u00f3n<\/strong> Ejercicio del test arterial de gases en sangre<\/strong> Tomograf\u00eda Computarizada de Alta Resoluci\u00f3n<\/strong> <\/p>\n (Nota del Editor: el siguiente art\u00edculo es una versi\u00f3n reducida del publicado en Aviation, Space, and Environmental Medicine – Vol. 82, No 8, August 2011)…<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":11374349,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[383],"tags":[],"authors":[1652],"class_list":["post-11385224","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-articulos","authors-robert-a-van-hulst-es_es"],"acf":[],"yoast_head":"\n
El algoritmo (figura 1) se dividi\u00f3 en un examen de dos partes. La primera parte incluye una historia m\u00e9dica general, un historial m\u00e9dico espec\u00edfico en relaci\u00f3n con el c\u00e1ncer y el tratamiento de la bleomicina, la documentaci\u00f3n de las inmersiones antes y (si procede) despu\u00e9s del c\u00e1ncer, y extensas pruebas de funci\u00f3n pulmonar, incluyendo espirometr\u00eda, volumen residual y capacidad de difusi\u00f3n en una \u00fanica inspiraci\u00f3n. Las pruebas de funci\u00f3n pulmonar deber\u00eda excluir cualquier anormalidad que pueda causar que el buceador est\u00e9 en riesgo de sufrir un barotrauma pulmonar. El segundo examen consisti\u00f3 en una prueba de esfuerzo m\u00e1xima con bicicleta, con mediciones directas de VO2 m\u00e1x., mediciones de gases en sangre y control de ECG. Dado que hay algunas pruebas en que la quimioterapia aumenta el riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares en pacientes con c\u00e1ncer testicular, nuestro algoritmo incluye una prueba de ejercicio en bicicleta durante el cual el nivel de forma aer\u00f3bica debe ser al menos 80% del valor predicho. Tambi\u00e9n se midieron los gases en sangre al inicio de la prueba de esfuerzo y en la carga de trabajo m\u00e1xima para evaluar las anormalidades de difusi\u00f3n que no son necesariamentes en pruebas de difusi\u00f3n pulmonar en reposo. Por \u00faltimo, se tom\u00f3 una tomograf\u00eda computerizada (TAC) de alta resoluci\u00f3n (HR) de los pulmones. El TAC tiene una mayor sensibilidad que la radiograf\u00eda de t\u00f3rax est\u00e1ndar para detectar anormalidades del par\u00e9nquima pulmonar, se incluye en este algoritmo.<\/p>\n
Todos los pacientes eran buceadores deportistas en activo antes de la enfermedad, algunos continuaron buceando despu\u00e9s del tratamiento, otros se detuvieron por consejo de su m\u00e9dico. Sobre la base de nuestro algoritmo, 12 de los 16 pacientes recibir\u00edan consejo positivo acerca de su reanudaci\u00f3n del buceo. Sin embargo, la diferencia en el n\u00famero de (ex-) pacientes encontrados aptos para bucear en los dos grupos (testicular\/c\u00e1ncer de c\u00e9lulas germinales versus Hodgkin) indica que se requiere especial precauci\u00f3n con los pacientes de Hodgkin tratados con la combinaci\u00f3n bleomicina\/radioterapia, debido al mayor riesgo inducido por la radiaci\u00f3n para tratar problemas pulmonares.<\/p>\n
Los valores espirom\u00e9tricos (incluyendo curvas de volumen de flujo) fueron normales, con la excepci\u00f3n de un paciente (grupo de Hodgkin) que ten\u00eda valores m\u00e1s bajos de VC y FEV1 del porcentaje previsto. En este \u00faltimo paciente la distribuci\u00f3n del volumen residual\/capacidad pulmonar total (RV\/TLC) fue aproximadamente del 75% del valor predicho, sugiriendo anormalidades restrictivas. Por lo tanto, seg\u00fan el algoritmo, ya despu\u00e9s de la espirometr\u00eda no era apto para el buceo.<\/p>\n
La mayor\u00eda de los pacientes ten\u00edan valores bajos de difusi\u00f3n y la capacidad de difusi\u00f3n en reposo, pero \u00e9stas estaban dentro del rango de valores de referencia.<\/p>\n
Durante el ejercicio de la prueba, todos los pacientes ten\u00edan los gases sangu\u00edneos normales, lo que indica una difusi\u00f3n y ventilaci\u00f3n normales, y una presi\u00f3n arterial y ECG tambi\u00e9n normales. En 9 pacientes, la PaO2 aument\u00f3 durante el ejercicio m\u00e1ximo, 6 pacientes ten\u00edan una disminuci\u00f3n insignificante (<10%) pero con una tolerancia normal al ejercicio, y en un paciente los valores de gas en sangre no pudieron medirse debido a problemas t\u00e9cnicos.<\/p>\n
De los 16 pacientes, 4 tuvieron TAC anormales con lesiones fibr\u00f3ticas y\/o aire atrapado: 9 pacientes en el grupo test\u00edcular (fumador), y 3 de los 4 pacientes recibieron tratamiento para la enfermedad de Hodgkin con bleomicina y radiaci\u00f3n adicional en t\u00f3rax y pulmones. Seg\u00fan nuestro algoritmo, 10 de los 11 pacientes con c\u00e1ncer testicular
de c\u00e9lulas \/ germen eran aptos para el buceo en comparaci\u00f3n con 2 de los 5 pacientes con la enfermedad de Hodgkin.<\/p>\n<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"