El tratamiento m\u00e1s eficaz para la enfermedad descompresiva (ED) y el S\u00edndrome de Hiperpresi\u00f3n Intrator\u00e1cica (SHI), conocido en el medio anglosaj\u00f3n como Embolismo Gaseoso Arterial (EGA) causado por las burbujas de gas generadas despu\u00e9s de la descompresi\u00f3n, es el retorno del paciente a un entorno presurizado. A este proceso se le denomina recompresi\u00f3n. Lo ideal ser\u00eda que un paciente pudiera ser comprimido de nuevo a pocos minutos del inicio de los s\u00edntomas – las burbujas se eliminar\u00edan r\u00e1pidamente y los s\u00edntomas se resolver\u00edan. Esto ocurre a veces en el buceo comercial y militar. Sin embargo, en el buceo recreativo, incluso cuando una c\u00e1mara est\u00e1 disponible a nivel local, por lo general se tarda horas en lugar de minutos, antes de iniciar el tratamiento de recompresi\u00f3n. Si una c\u00e1mara hiperb\u00e1rica no est\u00e1 localmente disponible, lo que sucede muy a menudo, la recompresi\u00f3n se puede demorar durante d\u00edas. Para los buceadores en lugares remotos, la cuesti\u00f3n de los efectos de la demora en la recompresi\u00f3n y sus posibilidades de una recuperaci\u00f3n completa, es muy importante. Respondiendo a esta pregunta, tambi\u00e9n es importante explorar los procedimientos que pueden efectuarse para mitigar los riesgos. Los datos disponibles no nos proporcionan respuestas claras, por lo que nos dirigimos a los expertos para buscar su asesoramiento.<\/p>\n
¿Qu\u00e9 determina el grado de emergencia en una ED?<\/strong><\/p>\n Dr. Jordi Desola: <\/strong>El grado de emergencia en los casos de ED viene determinada por la gravedad de su presentaci\u00f3n. Los casos m\u00e1s graves involucran varios \u00f3rganos y sistemas, y pueden implicar problemas neurol\u00f3gicos, de circulaci\u00f3n, de respiraci\u00f3n y del reparto hemodin\u00e1mico de los l\u00edquidos del organismo. Tales casos pueden desembocar en una discapacidad permanente o, incluso en la muerte.<\/p>\n Dr. Karen Van Hoesen<\/strong>: Las siguientes respuestas representan las opiniones colectivas de los m\u00e9dicos del Centro de Medicina Hiperb\u00e1rica de la Universidad de San Diego, en California (UCSD). Estas opiniones se basan en la revisi\u00f3n de la literatura y nuestra propia experiencia colectiva, de m\u00e1s de 30 a\u00f1os, en el tratamiento de buceadores afectados por una ED. En general, el grado de emergencia de una ED est\u00e1 determinado por 1) el tiempo hasta la aparici\u00f3n de los s\u00edntomas despu\u00e9s de la inmersi\u00f3n, 2) la inestabilidad cardiopulmonar y 3) la r\u00e1pida progresi\u00f3n de los s\u00edntomas neurol\u00f3gicos. El r\u00e1pido inicio de los s\u00edntomas neurol\u00f3gicos despu\u00e9s de una inmersi\u00f3n (incluyendo s\u00edntomas motores y cerebelosos, as\u00ed como alteraciones del estado mental, pero sin incluir los d\u00e9ficits sensoriales s\u00f3los), constituyen la agresi\u00f3n m\u00e1s grave de la ED.<\/p>\n Cualquier evidencia de inestabilidad cardiopulmonar en una ED es una verdadera emergencia. Los s\u00edntomas neurol\u00f3gicos que presentan una r\u00e1pida progresi\u00f3n son tambi\u00e9n una indicaci\u00f3n de ED grave y deben considerarse una emergencia. El EGA con s\u00edntomas neurol\u00f3gicos es una verdadera emergencia y se excluye de las siguientes respuestas.<\/p>\n En su opini\u00f3n, a partir de las seis horas despu\u00e9s del inicio de los s\u00edntomas, ¿cu\u00e1nta demora adicional en aplicar la recompresi\u00f3n puede afectar el resultado de la ED?<\/strong><\/p>\n Van Hoesen: <\/strong>Sobre la base de los datos e informes de casos muy limitados, parece que hay un subconjunto de casos de ED de moderados a severos en los que el tratamiento temprano, aplicado dentro de las primeras seis a doce horas, parece mejorar el resultado. Sin embargo, este subgrupo de individuos con ED no ha sido claramente definido. Los casos m\u00e1s graves descritos anteriormente pueden compensar parte de este subconjunto. Independientemente, hay numerosos casos de ED que muestran mejoras incluso con un significativo retraso del tratamiento, m\u00e1s all\u00e1 de 24 horas.<\/p>\n Desola: <\/strong>He trabajado en la unidad hiperb\u00e1rica de Barcelona desde hace m\u00e1s de 30 a\u00f1os y he tratado a varios cientos de casos de ED, de distinta gravedad y con varios retrasos en el tratamiento. En 1977 se inici\u00f3 un estudio prospectivo para explorar que factores afectan el resultado de los casos de ED tratados. El primer an\u00e1lisis de regresi\u00f3n log\u00edstica en 466 casos, presentado en 1997, mostr\u00f3 que el retraso en la recompresi\u00f3n no era significativo. Tres a\u00f1os m\u00e1s tarde y con mayor n\u00famero de casos (554), un an\u00e1lisis estad\u00edstico tambi\u00e9n multivariante, revel\u00f3 que los hallazgos cl\u00ednicos son los factores m\u00e1s importantes para pronosticar el resultado de una ED. Nuestros hallazgos no fueron muy populares, ya que iban en contra de las creencias vigentes en ese momento. <\/strong>Desde entonces, varios informes de los centros hiperb\u00e1ricos m\u00e1s acreditados los han confirmado. Un estudio retrospectivo reciente de la marina nacional francesa encontr\u00f3 que aproximadamente una cuarta parte de los casos de buceadores con ED tuvo resoluci\u00f3n incompleta, a pesar de que la recompresi\u00f3n se inici\u00f3 con s\u00f3lo un breve retraso que a veces fue de s\u00f3lo 2 minutos, y el promedio de demora fue de 35 minutos.<\/span> Aparentemente, demoras m\u00e1s largas no aumentaron significativamente el riesgo de la resoluci\u00f3n incompleta. Un factor cr\u00edtico en la obtenci\u00f3n de buenos resultados en ED graves es la calidad del tratamiento combinado: la terapia con medicamentos, la rehidrataci\u00f3n agresiva, la oxigenoterapia hiperb\u00e1rica y la administraci\u00f3n de cuidados intensivos dentro de la c\u00e1mara cuando es necesario.<\/p>\n Los efectos de un retraso en la recompresi\u00f3n, ¿podr\u00edan afectar de diferente manera a los casos leves y graves de ED?<\/strong><\/p>\n Desola: <\/strong>La experiencia sugiere que cuanto m\u00e1s graves son los signos o los s\u00edntomas, peor es el pron\u00f3stico, con independencia <\/strong>del retraso en la recompresi\u00f3n. Se cre\u00eda que casos m\u00e1s graves podr\u00edan ser completamente resueltos si se volv\u00eda a comprimir dentro de los primeros minutos, pero esto rara vez es posible, incluso en el buceo militar o profesional, y nunca en buceo recreativo. Por otro lado, los casos m\u00e1s leves se resuelven completamente, independientemente de la demora en el tratamiento.<\/p>\n Intuitivamente, la recompresi\u00f3n debe aplicarse lo antes posible, dentro de las racionales limitaciones locales. Este es el mensaje que se debe dar a los buceadores en todo momento. Sin embargo, hoy sabemos que muchos buceadores se recuperaron satisfactoriamente a pesar de haber recibido tratamiento con ox\u00edgeno hiperb\u00e1rico (OHB) horas o, incluso, d\u00edas despu\u00e9s de la aparici\u00f3n de los primeros s\u00edntomas. Por el contrario, tambi\u00e9n hay casos de ED con un mal resultado a pesar de ser tratados dentro de las pocas horas siguientes al inicio de los s\u00edntomas.<\/p>\n Van Hoesen<\/strong>: Puede ser. Como se describi\u00f3 anteriormente, es probable que haya un subconjunto de pacientes afectados por EDs m\u00e1s graves que hayan evolucionado mejor con un tratamiento precoz. El historial habitual en pacientes afectados por una ED leve muestra la tendencia a mejorar con el tiempo, independientemente del tiempo de tratamiento. El OHB todav\u00eda debe ser considerado como el remedio est\u00e1ndar para todos los casos de ED.<\/p>\n Teniendo en cuenta el aumento del riesgo de accidentes en vuelos no regulares, ¿qu\u00e9 condiciones debe cumplir un paciente para que usted decida utilizar una evacuaci\u00f3n a\u00e9rea de emergencia frente a un vuelo regular en un avi\u00f3n comercial o por transporte terrestre?<\/strong><\/p>\n Van Hoesen<\/strong>: Cada caso de ED debe ser considerado de forma individual y debe ser discutido con un m\u00e9dico <\/em>DAN o un m\u00e9dico de consulta. Cualquier persona que satisfaga los criterios de ED grave descritos anteriormente, debe ser considerado un candidato para la evacuaci\u00f3n a\u00e9rea de emergencia. El transporte terrestre puede ser adecuado para las personas con ED leve, con s\u00f3lo dolor. El volar en un avi\u00f3n comercial con ED leve y s\u00f3lo con dolor tambi\u00e9n podr\u00eda ser el enfoque m\u00e1s adecuado, dependiendo de la situaci\u00f3n.<\/p>\n Desola:<\/strong> Si las funciones vitales de los buceadores son estables y no se prev\u00e9n complicaciones potencialmente mortales, pueden ser transportados en una aeronave de l\u00ednea en un vuelo regular. Esto incluye casos de ED a nivel de manifestaciones cut\u00e1neas y musculares, neurol\u00f3gicas leves e incluso, casos de afecci\u00f3n de m\u00e9dula espinal aparentemente incompleta, que afecta s\u00f3lo a la movilidad y\/o sensibilidad de las extremidades, sin causar par\u00e1lisis de vejiga, tambi\u00e9n llamada par\u00e1lisis vesical. El paciente debe estar en condici\u00f3n estable. Adem\u00e1s, el paciente debe ser rehidratado antes del transporte y debe respirar ox\u00edgeno durante el transporte. En los casos de barotrauma pulmonar con neumomediastino o neumot\u00f3rax, los buceadores no deben viajar en un avi\u00f3n de l\u00ednea regular debido al riesgo de afecciones potencialmente muy graves provocadas por un importante aumento del volumen del gas atrapado en el pecho.<\/p>\n Si los buceadores con s\u00edntomas de ED no tienen ninguna posibilidad de llegar a una c\u00e1mara hiperb\u00e1rica sin demora, ¿qu\u00e9 deben hacer mientras tanto?<\/strong><\/p>\n Desola<\/strong>: Esta es una pregunta dif\u00edcil; es esencial efectuar una evaluaci\u00f3n muy detallada y completa mediante el tel\u00e9fono o por videoconferencia . El procedimiento var\u00eda en funci\u00f3n de la gravedad de la lesi\u00f3n<\/span> afectaci\u00f3n del buceador examinado.<\/p>\n Buceadores accidentados pero que no est\u00e1n en estado cr\u00edtico<\/strong><\/p>\n Los buceadores accidentados que est\u00e1n en condici\u00f3n estable y cuyos s\u00edntomas no van m\u00e1s all\u00e1 del dolor muscular, la fatiga , manchas en la piel o alteraci\u00f3n de la sensibilidad en una extremidad, pueden ser considerados como accidentados no cr\u00edticos. Estos pacientes no deben presentar s\u00edntomas graves, como par\u00e1lisis vesical o de la vejiga.<\/p>\n Debe contactarse con un m\u00e9dico o un centro m\u00e9dico aunque no sea experto en medicina subacu\u00e1tica, si est\u00e1 disponible, para examinar al buceador.<\/p>\n Si no hay ayuda m\u00e9dica local disponible , debe llevarse a cabo una evaluaci\u00f3n detallada por tel\u00e9fono .<\/p>\n Siempre que el buceador accidentado est\u00e9 consciente, se le debe administrar ox\u00edgeno y rehidrataci\u00f3n oral y, tal vez, una dosis baja de un ansiol\u00edtico y\/o analg\u00e9sico, si es necesario.<\/p>\n Se debe organizar una evacuaci\u00f3n a\u00e9rea usando el primer avi\u00f3n comercial o privado disponible. El paciente debe ser trasladado a un centro hiperb\u00e1rico que pueda proporcionarle los cuidados m\u00e9dicos adecuados . La instalaci\u00f3n hiperb\u00e1rica debe estar dentro de un hospital o en contacto con un servicio m\u00e9dico y no debe ser simplemente "la c\u00e1mara hiperb\u00e1rica m\u00e1s cercana".<\/p>\n Se debe iniciar tambi\u00e9n el contacto telef\u00f3nico con el centro hiperb\u00e1rico hospitalario de destino.<\/p>\n Buceadores accidentados<\/strong> en estado cr\u00edtico<\/strong><\/p>\n Esta condici\u00f3n se aplica a los casos en los que existe par\u00e1lisis de vejiga , estado de shock (presi\u00f3n arterial baja, hemoconcentraci\u00f3n e hipovolemia), alteraciones del estado de consciencia o insuficiencia respiratoria. Esto incluye los casos de ED grave, as\u00ed como el SHI o EGA causado por barotrauma pulmonar y ahogamiento no mortal.<\/p>\n Confirmar el diagn\u00f3stico , y volver a evaluar la gravedad de la situaci\u00f3n cl\u00ednica del buceador accidentado .<\/p>\n Transferir el buceador herido de gravedad al hospital m\u00e1s cercano disponible, capaz de proporcionar una evaluaci\u00f3n cualificada y atenci\u00f3n de emergencia adecuada, a pesar de que pueda haber una c\u00e1mara hiperb\u00e1rica con asistencia m\u00e9dica, m\u00e1s cercanos.<\/p>\n En el hospital, un m\u00e9dico aplicar\u00e1 los procedimientos de emergencia necesarios para asegurar la supervivencia del paciente. Se debe contactar con los Servicios de Emergencia de DAN (+39 06 42118685), para decidir cu\u00e1l es el mejor procedimiento hiperb\u00e1rico a seguir. En algunos casos, ello puede incluir una evacuaci\u00f3n m\u00e9dica a\u00e9rea al hospital m\u00e1s apropiado, cuando el estado del paciente lo permita.<\/p>\n Van Hoesen<\/strong>: Esos buceadores con s\u00edntomas de ED deben respirar ox\u00edgeno en superficie, si est\u00e1 disponible. Si el buceador est\u00e1 consciente, despierto y alerta, debe beber l\u00edquidos y mantenerse bien hidratado. Si el dolor es el \u00fanico s\u00edntoma, puede considerarse la administraci\u00f3n de un medicamento anti-inflamatorio no esteroideo como el ibuprofeno o el naproxeno. El buceador debe evitar la ingesta de alcohol. No iniciar la recompresi\u00f3n en el agua<\/p>\n NOTA: Independientemente de las opiniones expresadas en este documento, cada caso de ED se debe discutir de manera individual con el personal m\u00e9dico DAN para asegurar un diagn\u00f3stico, tratamiento y evacuaci\u00f3n adecuados, si est\u00e1 indicado. Adem\u00e1s, estas opiniones son \u00fanicamente para los buceadores recreativos y no se aplican a los buceadores t\u00e9cnicos, que usen mezclas de gases, buceadores comerciales o de saturaci\u00f3n.<\/em><\/p>\n Diciembre<\/span><\/span> 2013<\/em><\/p>\n Conoce a los Expertos<\/strong><\/em><\/em><\/p>\n Jordi Desola, Doctor en Medicina, es el Director de CRIS-UTH , la Unidad de terap\u00e9utica hiperb\u00e1rica instalada en el Hospital Mois\u00e9s Broggi de Barcelona (Catalu\u00f1a, Espa\u00f1a). Sus especialidades son la medicina interna, medicina del trabajo y medicina del deporte. Es profesor de medicina subacu\u00e1tica e hiperb\u00e1rica en la Universidad de Barcelona, co-fundador de DAN Europe y miembro permanente del Comit\u00e9 Ejecutivo del Comit\u00e9 Europeo de Medicina Hiperb\u00e1rica (ECHM). Fue vicepresidente de la Undersea & Hyperbaric Mecical Society (UHMS) en el per\u00edodo 1994-96, y presidente del 15º Congreso Internacional de Medicina Hiperb\u00e1rica (ICHM) en 2005. Tambi\u00e9n es instructor de buceo y piloto de aviaci\u00f3n general.<\/p>\n Karen Van Hoesen, Licenciada en Medicina, es la Directora del Centro de Medicina del Buceo de la Universidad de San Diego en California,(UCSD), y miembro de la Sociedad de Medicina Subacu\u00e1tica e Hiperb\u00e1rica. Es profesora cl\u00ednica de medicina de emergencia, en el Sistema Sanitario de la UCSD y autora de numerosos art\u00edculos y cap\u00edtulos de libros sobre medicina hiperb\u00e1rica y del buceo. 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