36-vuotias valkoihoinen miespuolinen sukelluskouluttaja teki yhden tunnin mittaisen sukelluksen 18 metriin ja toisen, kestoltaan 52-minuuttisen sukelluksen 21 metrin enimm\u00e4issyvyyteen. Sukellusten v\u00e4linen pinta-aika oli 2 tuntia. Miehen sukellustietokone pyysi 8 minuutin dekompressiopys\u00e4hdyst\u00e4 3 metrin syvyydess\u00e4, ja h\u00e4n noudatti pyynt\u00f6\u00e4.
<\/p>\n
Noin 45 minuutin kuluttua sukelluksesta mies tunsi kihelm\u00f6inti\u00e4 jalkateriss\u00e4\u00e4n ja vasemmassa k\u00e4dess\u00e4\u00e4n, voimattomuutta jaloissaan, kipua vasemmassa kyyn\u00e4rp\u00e4\u00e4ss\u00e4\u00e4n sek\u00e4 v\u00e4symyst\u00e4. Matkalla hyperbaariseen happihoitoon mies hengitti 100-prosenttista happea, lis\u00e4ksi h\u00e4n huolehti nesteytyksest\u00e4 juomalla 500 ml vett\u00e4.
<\/p>\n
Miehen saapuessa 6 tunnin kuluttua hyperbaarista happihoitoa antavaan painekammioon h\u00e4n oli orientoitunut, h\u00e4nen puheensa oli normaalia, samoin kuin pupillien reagointi sek\u00e4 kardiopulmonaarisen tutkimuksen tulokset. Neurologisen tutkimuksen tulokset olivat normaalit kallon hermoston osalta, kummassakin k\u00e4sivarressa oli heikot refleksit, jaloista refleksit puuttuivat; k\u00e4sivarsissa ja jaloissa oli normaalisti voimaa, jaloissa havaittiin poikkeavia aistimuksellisia oireita v\u00e4rin\u00e4n ja kehon asennon aistimisessa. Koordinaatio oli normaali.
<\/p>\n
Potilasta hoidettiin Yhdysvaltain laivaston hoitotaulukon 6 mukaisesti, h\u00e4n l\u00e4pik\u00e4vi lis\u00e4ksi 4 p\u00e4ivitt\u00e4ist\u00e4 HBO2-hoitokertaa (2.4 bar, 90 min).
Oireet lievittyiv\u00e4t v\u00e4hitellen hoitojen aikana, mutta hoitokertojen v\u00e4liss\u00e4 ilmeni sensoristen oireiden uusiutumista sek\u00e4 alaraajojen voimattomuutta.
<\/p>\n
Nelj\u00e4nten\u00e4 hoitop\u00e4iv\u00e4n\u00e4 selvisi, ett\u00e4 mies oli kasvissy\u00f6j\u00e4, mink\u00e4 vuoksi h\u00e4nelle tehtiin ylim\u00e4\u00e4r\u00e4isi\u00e4 hematologisia testej\u00e4. Tuloksiksi saatiin poikkeavia arvoja, jotka viittasivat makrosyyttiseen anemiaan: B12-vitamiinipitoisuus oli 100 pmol\/l (viitealue 165–835), foolihappopitoisuus 10,9 Nmol (9,2–38), rautasaturaatioaste 7 % (25–50), seerumin rautapitoisuus 4 μmol\/l (12–30) ja ferritiiniarvo 108 μg\/l (50–300). Schillingin koe, joka tehtiin imeytymish\u00e4iri\u00f6n poissulkemiseksi, oli negatiivinen.
<\/p>\n
1000 μg syanokobalamiinia annettiin intramuskulaarisesti ensin 5 p\u00e4iv\u00e4n ajan, seuraavan kuukauden ajan viikoittain ja lopuksi 3 kuukauden ajan kerran kuukaudessa. Potilas toipui t\u00e4ysin 4 viikon kuluessa. H\u00e4nelle m\u00e4\u00e4r\u00e4ttiin p\u00e4ivitt\u00e4inen monivitamiiniannos, joka sis\u00e4lsi B12-vitamiinin. Koska mies toimi urheilu-\/sukelluskouluttajana, h\u00e4nelt\u00e4 otettiin my\u00f6s PFOkuvat syd\u00e4men kaikututkimuksena (TEE), joissa ei n\u00e4kynyt reik\u00e4\u00e4. Miehen veriarvot palautuivat 4 kuukauden kuluttua, ja h\u00e4n jatkoi sukelluksia 6 kuukauden kuluttua.<\/p>\n
Pohdinnat<\/strong> B12-vitamiinin puutos vaikuttaa selk\u00e4ytimeen, aivoihin, n\u00e4k\u00f6hermoihin ja \u00e4\u00e4reishermostoon. Oireet alkavat v\u00e4hitellen, yleiskunto heikkenee ja parestesiaa (mm. kihelm\u00f6inti\u00e4, pistely\u00e4) ilmenee. Sairauden edetess\u00e4 k\u00e4vely muuttuu ep\u00e4vakaaksi ja raajoissa (l\u00e4hinn\u00e4 jaloissa) alkaa tuntua kankeutta ja heikkoutta. Sairaus voi aluksi vaikuttaa oireettomalta; my\u00f6hemmiss\u00e4 tutkimuksissa n\u00e4kyy h\u00e4iri\u00f6 selk\u00e4ytimen takapylv\u00e4iss\u00e4 ja lateraalisissa pylv\u00e4iss\u00e4. V\u00e4rin\u00e4tunnon puute on johdonmukaisin oire, ja se havaitaan jaloissa ja monesti yl\u00e4vartalon alueella; tavallisesti asentotunto huononee.<\/p>\n Voimattomuus, muutokset j\u00e4nneheijasteissa sek\u00e4 nykiv\u00e4t kouristukset tuntuvat jaloissa. Sukeltajilla selk\u00e4ytimen DCS alkaa tavallisesti \u00e4killisesti, muutaman tunnin kuluessa pinnalle tulosta tunnottomuudella ja jalkojen voimattomuudella, ja se etenee aistien ja motoristen toimintojen vajeena: oireet viittaavat selk\u00e4ytimen my\u00f6t\u00e4vaikutukseen sek\u00e4 sel\u00e4npuoleisen ja lateraalisen pylv\u00e4\u00e4n dominanssiin. Histopatologisissa tutkimuksissa sek\u00e4 dekompressiotauti ett\u00e4 B12-vitamiinin puute ilmenee sienim\u00e4isin\u00e4 muutoksina ja myeliinipes\u00e4kkein\u00e4 sek\u00e4 tuhoutuneina hermosoluina selk\u00e4ytimen valkeassa aineessa.<\/p>\n Eniten vaikutuksia n\u00e4kyy rintakeh\u00e4n ja kaulan alueen takapylv\u00e4iss\u00e4, mutta muutoksia ilmenee my\u00f6s lateraalisissa pylv\u00e4iss\u00e4. \u00c4\u00e4reishermoston patologisia l\u00f6yd\u00f6ksi\u00e4 ovat aksoneiden rappeuma sek\u00e4 huomattava demyelinaatio. Akuutissa dekompressiotaudissa kuplat aiheuttavat verisuoniahtaumia valtimoissa ja laskimoissa sek\u00e4 kaasukuplien vapautumista selk\u00e4ytimen valkeassa aineessa aiheuttaen spongioosia, aksonien turpoamista ja myeliinin rappeumaa. Apinoille, joita on pidetty pitk\u00e4 ajanjakso B12-vitamiiinin puutteessa, kehittyy neuropatologisia muutoksia, joita on mahdoton erottaa vastaavista ihmisille tapahtuvista muutoksista; muutokset kehittyv\u00e4t ajassa, joka on verrannollinen aikaan, joka kuluu pernisioosia anemiaa sairastavien potilaiden B12-vitamiinivarastojen loppuun kulumiseen. Kyseisen sukeltajan kohdalla pernisioosi anemia suljettiin pois Shillingin kokeella. V\u00e4litt\u00f6min tavoite B12-puutostilan hoidossa on elimist\u00f6n varastojen kartuttaminen ja taudin pahentumisen est\u00e4minen mahdollisimman pitk\u00e4\u00e4n. Ohjeena on antaa aluksi 12 annosta B12-vitamiinia (\u00e1 1 mg) viikoittain ja sen j\u00e4lkeen 1 mg B12-vitamiinia 3 kuukauden v\u00e4lein. Kaikki neurologiset oireet ja merkit lievittyv\u00e4t tavallisesti ensimm\u00e4isten 3–6 hoitokuukauden aikana ja sen j\u00e4lkeen, hitaasti, seurantavuoden aikana tai jopa pidemm\u00e4n ajan kuluessa. Teimme sen p\u00e4\u00e4telm\u00e4n, ett\u00e4 tapauksen sukeltajalla oli dekompressiotauti, sen tiedon pohjalta, ett\u00e4 oireet puhkesivat \u00e4killisesti provokatiivisen dekompressiosukelluksen j\u00e4lkeen; miehell\u00e4 oli sairastumisriski haavoittuvaisen selk\u00e4ytimens\u00e4 vuoksi, joka puolestaan oli aiheutunut pitk\u00e4\u00e4n kest\u00e4neest\u00e4 B12-vitamiinin puutostilasta. Ep\u00e4ilemme my\u00f6s, ett\u00e4 osa miehen
L\u00e4\u00e4ketieteellisen kirjallisuuskatsauksen j\u00e4lkeen olemme siin\u00e4 uskossa, ett\u00e4 kyseess\u00e4 on ensimm\u00e4inen julkaistu tapaus, jossa kasvisruokavaliota noudattavalla sukeltajalla ilmenee samanaikaisesti B12-vitamiinin puutostila sek\u00e4 DCS.
B12-vitamiinia (syanokobalamiinia) on runsaasti lihassa, kalassa ja useimmissa el\u00e4inkunnan sivutuotteissa. On kuitenkin harvinaista, ett\u00e4 vegaanista ruokavaliota noudattavalle muodostuisi kliininen puutostila, sill\u00e4 p\u00e4ivitt\u00e4inen B12-vitamiinin tarve on ainoastaan 2.0-5.0 mkg (mikrogrammaa), ja riitt\u00e4v\u00e4n m\u00e4\u00e4r\u00e4n saa palkokasveista. Tavallisin syy B12-vitamiinin puutostilaan on imeytymish\u00e4iri\u00f6, jonka aiheuttavat salpaavat intrinsic factor -vasta-aineet.
<\/p>\n
<\/p>\n
<\/p>\n
<\/p>\n
hoitojen j\u00e4lkeisist\u00e4 oireista oli B12-puutostilan ilmenemismuotoja, joita DCS pahensi. On kuitenkin ep\u00e4uskottavaa, ett\u00e4 vegaaneilla olisi yleinen riski sairastua dekompressiotautiin, joskin heid\u00e4n tulee olla tietoisia ravitsemustilastaan, etenkin B12-vitamiinin osalta.<\/p>\n