(Note du r\u00e9dacteur : cet article est une version courte de l’article Decompression illness in a vegetarian diver. Are vegetarian divers at risk? A case report publi\u00e9 dans le magazine « Caisson », le 26 juillet 2011, n° 2, pp. 24-27.)<\/p>\n
Un moniteur de plong\u00e9e de 36 ans, de sexe masculin, effectue une premi\u00e8re plong\u00e9e de 60 minutes \u00e0 18 m\u00e8tres et une deuxi\u00e8me plong\u00e9e de 52 minutes \u00e0 21 m\u00e8tres de profondeur, avec un intervalle de surface de 2 heures. Son ordinateur de plong\u00e9e lui indique un palier de d\u00e9compression de 8 minutes \u00e0 3 m\u00e8tres, qu’il r\u00e9alise correctement.<\/p>\n
Environ 45 minutes apr\u00e8s la plong\u00e9e, il commence \u00e0 sentir des picotements dans ses pieds et sa main gauche, une faiblesse dans ses jambes, une douleur au coude gauche et une certaine fatigue. Pendant le transfert vers le caisson hyperbare, il respire de l’oxyg\u00e8ne \u00e0 une concentration de 100 % et boit un demi-litre d’eau pour se r\u00e9hydrater.<\/p>\n
\u00c0 son arriv\u00e9e au caisson hyperbare 6 heures plus tard, le plongeur affiche des r\u00e9sultats normaux en termes d’orientation et d’\u00e9locution, les r\u00e9actions pupillaires sont normales et l’auscultation cardio-pulmonaire est normale. L’examen neurologique affiche des r\u00e9sultats normaux pour les nerfs cr\u00e2niens, des r\u00e9flexes diminu\u00e9s dans les deux bras, des r\u00e9flexes abolis dans les jambes, une force normale dans les bras et les jambes, et une baisse de la sensibilit\u00e9 proprioceptive et aux vibrations dans les jambes. La coordination est normale.<\/p>\n
Le patient est trait\u00e9 selon la Table 6 de la Marine am\u00e9ricaine et est soumis \u00e0 quatre s\u00e9ances d’oxyg\u00e9noth\u00e9rapie hyperbare (2,4 bars, 90 minutes). Ses sympt\u00f4mes s’am\u00e9liorent progressivement pendant les traitements r\u00e9alis\u00e9s selon la Table 6, mais il pr\u00e9sente une recrudescence des sympt\u00f4mes sensoriels et une faiblesse dans la partie inf\u00e9rieure des jambes lors des intervalles entre les traitements. Le quatri\u00e8me jour du traitement, nous sommes inform\u00e9s du r\u00e9gime v\u00e9g\u00e9tarien du patient et effectuons des tests h\u00e9matologiques suppl\u00e9mentaires qui r\u00e9v\u00e8lent des valeurs anormales sugg\u00e9rant l’existence d’une an\u00e9mie macrocytaire avec une concentration de vitamine B12 de seulement 100 pmol\/l (le taux normal se situant entre 165 et 835), une concentration d’acide folique de 10,9 nmol (taux normal : entre 9,2 et 38), un taux de saturation en fer de 7 % (taux normal : entre 25 et 50), un taux de fer s\u00e9rique de 4 μmol\/l (taux normal : entre 12 et 30) et un taux de ferritine de 108 μg\/l (taux normal : entre 50 et 300). Le test de Schilling effectu\u00e9 pour exclure une malabsorption est n\u00e9gatif. Nous administrons au patient 1 000 μg de cyanocobalamine par voie intramusculaire pendant cinq jours, puis une fois par semaine pendant le premier mois, et enfin une fois par mois pendant trois mois.<\/p>\n
Le patient est compl\u00e8tement r\u00e9tabli au bout de quatre semaines et re\u00e7oit une prescription de comprim\u00e9s multivitamines (comprenant la B12) \u00e0 prendre quotidiennement. En raison de sa profession de moniteur sportif\/de plong\u00e9e, nous effectuons \u00e9galement un test de d\u00e9pistage du foramen ovale perm\u00e9able par \u00e9chographie transoesophagienne, qui confirme l’absence de shunt. Ses taux sanguins reviennent \u00e0 la normale apr\u00e8s 4 mois et le patient est \u00e0 m\u00eame de reprendre la plong\u00e9e apr\u00e8s 6 mois.<\/p>\n
Discussion<\/strong><\/p>\n Apr\u00e8s examen de la litt\u00e9rature m\u00e9dicale, nous pensons qu’il s’agit du premier cas publi\u00e9 d’un plongeur v\u00e9g\u00e9tarien pr\u00e9sentant une carence en vitamine B12 en combinaison avec une MDD. La vitamine B12 (cyanocobalamine) est abondante dans la viande, le poisson et la plupart des sous-produits d’origine animale. Toutefois, les v\u00e9g\u00e9tariens stricts d\u00e9veloppent rarement une carence clinique, car seuls 2.0 – 5.0 mcg de vitamine B12 sont n\u00e9cessaires par jour, une quantit\u00e9 facile \u00e0 trouver dans les l\u00e9gumes. La cause la plus commune de carence en B12 est la malabsorption due \u00e0 un d\u00e9ficit en facteur intrins\u00e8que.<\/p>\n Une carence en B12 affecte la moelle \u00e9pini\u00e8re, le cerveau, les nerfs optiques et les nerfs p\u00e9riph\u00e9riques. L’apparition des sympt\u00f4mes est progressive, et inclut une faiblesse g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9e accompagn\u00e9e de paresth\u00e9sies (picotements, fourmillements, etc.). \u00c0 mesure que la maladie progresse, des sympt\u00f4mes tels qu’une d\u00e9marche instable, des raideurs et une faiblesse dans les membres (principalement les jambes) se d\u00e9veloppent. Au d\u00e9part, il peut n’y avoir aucun signe objectif, mais \u00e0 un stade ult\u00e9rieur, des examens m\u00e9dicaux peuvent r\u00e9v\u00e9ler un trouble des cordons post\u00e9rieurs et lat\u00e9raux de la moelle \u00e9pini\u00e8re. Une perte de la sensibilit\u00e9 aux vibrations est le signe le plus fr\u00e9quent. Elle est g\u00e9n\u00e9ralement constat\u00e9e au niveau des jambes et dans la partie sup\u00e9rieure du tronc. Le patient pr\u00e9sente habituellement une perte du sens de la position, une perte de la force, des alt\u00e9rations au niveau des r\u00e9flexes tendineux et un clonus (contractions spasmodiques) dans les jambes.<\/p>\n Chez les plongeurs, une MDD m\u00e9dullaire se manifeste de fa\u00e7on aig\u00fce dans les deux heures qui suivent la sortie de l’eau par un engourdissement et une faiblesse dans les jambes, suivis par des d\u00e9ficits sensoriels et moteurs. Ces sympt\u00f4mes sugg\u00e8rent une implication de la moelle \u00e9pini\u00e8re avec une pr\u00e9dominance des cordons dorsaux et lat\u00e9raux. Les \u00e9tudes histopathologiques indiquent que la MDD et la carence en vitamine B12 entra\u00eenent toutes deux des modifications des tissus spongieux ainsi que des zones de d\u00e9t\u00e9rioration de la my\u00e9line et des axones dans la substance blanche de la moelle \u00e9pini\u00e8re. Les zones les plus touch\u00e9es sont les cordons post\u00e9rieurs des r\u00e9gions thoracique et cervicale, mais il peut \u00e9galement y avoir des alt\u00e9rations dans les cordons lat\u00e9raux. Une d\u00e9g\u00e9n\u00e9rescence axonale et une d\u00e9my\u00e9linisation significative sont en outre observ\u00e9es au niveau du syst\u00e8me nerveux p\u00e9riph\u00e9rique. Dans le cas d’une MDD s\u00e9v\u00e8re, des bulles peuvent provoquer une obstruction vasculaire dans les syst\u00e8mes veineux et art\u00e9riel et la lib\u00e9ration de bulles de gaz dans la substance blanche de la moelle \u00e9pini\u00e8re, entra\u00eenant une spongiose, un gonflement axonal et une d\u00e9g\u00e9n\u00e9rescence de la my\u00e9line.<\/p>\n Des singes soumis \u00e0 un r\u00e9gime alimentaire caract\u00e9ris\u00e9 par une carence en vitamine B12 sur une longue p\u00e9riode ont d\u00e9velopp\u00e9 des alt\u00e9rations neuropathologiques indistinctives de celles observ\u00e9es chez les humains, apr\u00e8s une dur\u00e9e comparable \u00e0 celle n\u00e9cessaire pour vider les r\u00e9serves de vitamine B12 chez les patients souffrant d’an\u00e9mie pernicieuse. Chez le plongeur en question, le test de Schilling a \u00e9cart\u00e9 l’an\u00e9mie pernicieuse.<\/p>\n L’objectif le plus imm\u00e9diat du traitement d’une carence en B12 consiste \u00e0 saturer les r\u00e9serves de l’organisme et \u00e0 pr\u00e9venir une rechute sur la plus longue p\u00e9riode de temps possible. Il est recommand\u00e9 d’administrer 12 doses d’un milligramme de vitamine B12 par semaine en tant que th\u00e9rapie initiale, puis de poursuivre avec 1 mg de vitamine B12 tous les trois mois. Dans la plupart des cas, tous les signes et sympt\u00f4mes neurologiques s’att\u00e9nuent dans les premiers trois \u00e0 six mos de la th\u00e9rapie, puis s’estompent progressivement au cours de l’ann\u00e9e qui suit (voire plus).<\/p>\n Nous avons conclu que le plongeur dont il est question ici souffrait d’une MDD au vu de l’apparition rapide des sympt\u00f4mes apr\u00e8s une plong\u00e9e \u00e0 paliers relativement agressive. Le plongeur \u00e9tait plus susceptible de d\u00e9velopper une MDD en raison de la vuln\u00e9rabilit\u00e9 de sa moelle \u00e9pini\u00e8re suite \u00e0 une carence de longue date en vitamine B12. Nous avons \u00e9galement soup\u00e7onn\u00e9 que certains des sympt\u00f4mes qu’il a pr\u00e9sent\u00e9s suivant le traitement \u00e9taient des manifestations d’une carence en B12 accentu\u00e9es par la MDD. Toutefois, nous ne pensons pas que les v\u00e9g\u00e9tariens en g\u00e9n\u00e9ral soient plus propices \u00e0 d\u00e9velopper une MDD, m\u00eame s’ils doivent \u00eatre conscients de leur \u00e9tat nutritionnel, en particulier en ce qui concerne le taux de vitamine B12.<\/p>\n Contacts<\/strong><\/p>\n Robert A van Hulst, MD, PhD, Diving Win van der Kamp, MD, PhD, Department (Note du r\u00e9dacteur : cet article est une version courte de l’article Decompression illness in a vegetarian diver. Are vegetarian divers at risk? A case…<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":11373662,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[386],"tags":[],"authors":[1649],"class_list":["post-11383131","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-articles","authors-robert-a-van-hulst-fr_fr"],"acf":[],"yoast_head":"\n
Medical Center, Royal Netherlands
Navy, PO Box10.000, 1780 CA Den
Helder, The Netherlands –
Email: ra.v.hulst@mindef.nl<\/p>\n
of Neurology, Medical Center
Leeuwarden, PO Box 888, 8901 BR
Leeuwarden, The Netherlands<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"