La bl\u00e9omycine est un agent chimioth\u00e9rapeutique utilis\u00e9 pour le traitement des lymphomes et du cancer des testicules. Toutefois, des essais r\u00e9alis\u00e9s dans les ann\u00e9es 1960 ont r\u00e9v\u00e9l\u00e9 sa toxicit\u00e9 pulmonaire, d\u00e9sign\u00e9e « pneumopathie induite par la bl\u00e9omycine ».<\/strong><\/p>\n La toxicit\u00e9 pulmonaire se manifeste principalement sous la forme d’une fibrose pulmonaire. Sa d\u00e9tection pr\u00e9coce est possible au travers d’une s\u00e9rie de mesures de la capacit\u00e9 de diffusion du monoxyde de carbone (DLCO), qui permet de r\u00e9v\u00e9ler la pr\u00e9sence de changements pulmonaires occultes. L’exposition \u00e0 une FiO2 (fraction d’oxyg\u00e8ne dans l’air inspir\u00e9) \u00e9lev\u00e9e pendant la p\u00e9riode p\u00e9riop\u00e9ratoire et postop\u00e9ratoire chez un patient qui a pr\u00e9alablement \u00e9t\u00e9 expos\u00e9 \u00e0 la bl\u00e9omycine peut entra\u00eener une fibrose pulmonaire occulte.<\/p>\n Le cancer des testicules est le cancer malin le plus fr\u00e9quent chez les hommes \u00e2g\u00e9s de 20 \u00e0 34 ans. Dans cette tranche d’\u00e2ge, le taux de survie est sup\u00e9rieur \u00e0 90 % et de nombreuses personnes trait\u00e9es avec succ\u00e8s pratiquent des sports d’ext\u00e9rieur tels que la plong\u00e9e sous-marine, celle-ci \u00e9tant principalement pratiqu\u00e9e \u00e0 l’air comprim\u00e9 (21 % d’oxyg\u00e8ne, FiO2= 0,21 bar). Pendant la plong\u00e9e, la pression partielle de l’oxyg\u00e8ne augmente en fonction de la pression de l’eau. \u00c0 une profondeur de 20 m\u00e8tres, o\u00f9 la pression de l’air est de 3 bars, la fraction inspir\u00e9e d’oxyg\u00e8ne (FiO2) est de 0,63 bar. Sur base de ce calcul, la plupart des cliniciens seraient d\u00e9favorables \u00e0 la pratique de la plong\u00e9e en scaphandre \u00e0 la suite d’un traitement par la bl\u00e9omycine en raison du risque de toxicit\u00e9 pulmonaire \u00e0 ce niveau \u00e9lev\u00e9 de FiO2. Toutefois, une \u00e9tude a montr\u00e9 que chez les patients pr\u00e9alablement trait\u00e9s par la bl\u00e9omycine, un FiO2 accru (0,40-0,87) pendant la p\u00e9riode p\u00e9riop\u00e9ratoire ne contribue pas de fa\u00e7on significative \u00e0 l’apparition de complications telles que le d\u00e9veloppement tardif d’une fibrose pulmonaire induite par la bl\u00e9mycine. L’\u00e9tude conclut qu’une restriction de la concentration en oxyg\u00e8ne p\u00e9riop\u00e9ratoire n’est pas n\u00e9cessaire. Certains m\u00e9decins permettent aux patients trait\u00e9s par la bl\u00e9omycine de poursuivre leurs activit\u00e9s de plong\u00e9e sans limitation. Cette d\u00e9cision repose sur l’exp\u00e9rience de plongeurs dans leur population clinique qui ont repris la plong\u00e9e en scaphandre sans complications du type apparition tardive d’une pneumopathie induite par la bl\u00e9omycine, fibrose ou barotraumatisme pulmonaire.<\/p>\n Nous pr\u00e9sentons ici un algorithme bas\u00e9 sur les donn\u00e9es les plus fiables de la litt\u00e9rature dans les domaines de l’oncologie, de l’anesth\u00e9siologie et de la m\u00e9decine de la plong\u00e9e, qui peuvent \u00eatre utilis\u00e9s pour \u00e9valuer l’aptitude \u00e0 la reprise de la plong\u00e9e des patients qui ont \u00e9t\u00e9 trait\u00e9s par la bl\u00e9omycine. Nous avons appliqu\u00e9 l’algorithme \u00e0 16 plongeurs sportifs (14 hommes et 2 femmes) trait\u00e9s par la bl\u00e9omycine pour des tumeurs testiculaires\/germinales ou la maladie de Hodgkin.<\/p>\n M\u00e9thodes<\/strong> Le deuxi\u00e8me volet comprend un test d’effort maximal sur bicyclette avec des mesures directes du VO2, des mesures du gaz sanguin et un suivi ECG. Puisqu’il semblerait que la chimioth\u00e9rapie augmente le risque de d\u00e9veloppement de maladies cardiovasculaires chez les patients trait\u00e9s pour un cancer des testicules, nous avons inclus dans notre algorithme un test d’effort sur bicyclette dans lequel la capacit\u00e9 a\u00e9robie du patient doit \u00eatre d’au moins 80 % de la valeur pr\u00e9vue. Nous avons \u00e9galement mesur\u00e9 les gaz sanguins au d\u00e9but du test d’effort et \u00e0 la charge de travail maximale en vue d’\u00e9valuer les anomalies de diffusion qui ne sont pas toujours mises en \u00e9vidence par les tests de diffusion pulmonaire au repos.<\/p>\n Les tests de la fonction pulmonaire ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9s \u00e0 l’aide d’un appareil Vmax Encore, selon les instructions du fabricant. Ils ont inclus les tests suivants : spirom\u00e9trie, volume r\u00e9siduel, pl\u00e9thysmographie, capacit\u00e9 de diffusion du CO en respiration unique (DLCO) et coefficient de transfert du CO rapport\u00e9 au volume alv\u00e9olaire (DLCO\/VA). Les valeurs de DLCO et de DLCO\/VA ont \u00e9t\u00e9 corrig\u00e9es selon le taux d’h\u00e9moglobine (Hb). Le test d’effort a \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9 en la pr\u00e9sence continue d’un m\u00e9decin qui effectuait les lectures de l’ECG \u00e0 l’effort et pr\u00e9levait les \u00e9chantillons de gaz sanguin. Les gaz sanguins art\u00e9riels ont \u00e9t\u00e9 mesur\u00e9s \u00e0 l’aide d’un analyseur conventionnel.<\/p>\n Discussion<\/strong> Pr\u00e9cisons que notre algorithme con\u00e7u pour les plongeurs tient compte du risque de barotraumatisme pulmonaire. Les anomalies restrictives, comme l’ont montr\u00e9 les tests spirom\u00e9triques r\u00e9duisent la distensibilit\u00e9 pulmonaire et entravent les transferts gazeux : la plong\u00e9e constitue d\u00e8s lors une contreindication. Les fibroses pulmonaires cliniques et sous-cliniques, en r\u00e9duisant la distensibilit\u00e9 pulmonaire, exposent le plongeur \u00e0 un risque de pneumothorax, de pneumo-m\u00e9diastin et d’embolie gazeuse art\u00e9rielle. La r\u00e9tention d’air due \u00e0 des anomalies du parenchyme pulmonaire, \u00e0 des tissus fibrotiques localis\u00e9s et \u00e0 la formation de bulles est \u00e9galement un facteur de risque. C’est pourquoi le CT scan HR, qui offre une plus grande sensibilit\u00e9 qu’une radiographie thoracique classique pour la d\u00e9tection des anomalies parenchymateuses, est un imp\u00e9ratif dans cet algorithme.<\/p>\n La plong\u00e9e sous-marine est une activit\u00e9 physique intense.<\/p>\n Un plongeur doit \u00eatre en mesure de faire face aux exigences physiques de l’environnement sous-marin, notamment aux courants forts, \u00e0 l’\u00e9ventuelle n\u00e9cessit\u00e9 de venir en aide \u00e0 un compagnon de plong\u00e9e en difficult\u00e9, etc. Les m\u00e9decins en charge des patients doivent d\u00e8s lors s’assurer de l’aptitude de ceux-ci \u00e0 la plong\u00e9e sur base de leur capacit\u00e9 a\u00e9robie. En outre, la plupart des patients jeunes trait\u00e9s pour un cancer requi\u00e8rent au moins six mois \u00e0 un an avant d’avoir r\u00e9cup\u00e9r\u00e9 une sant\u00e9 leur permettant de pratiquer la plong\u00e9e et d’autres sports. Notre algorithme consiste d\u00e8s lors en un test d’effort. Il existe toutefois une controverse \u00e0 propos de la plong\u00e9e apr\u00e8s un traitement par la bl\u00e9omycine. L’approche conservatrice se fonde sur les \u00e9tudes cliniques et animales qui appuient fortement la relation entre la toxicit\u00e9 de la bl\u00e9omycine et l’oxyg\u00e9noth\u00e9rapie. La plupart de ces \u00e9tudes remontent aux ann\u00e9es 1980 et font \u00e9tat d’observations cliniques anecdotiques de complications pulmonaires attribu\u00e9es \u00e0 des fractions d’oxyg\u00e8ne inspir\u00e9 \u00e9lev\u00e9es. Les \u00e9tudes animales ont fourni des r\u00e9sultats contradictoires : certaines \u00e9tudes portant sur les diff\u00e9rents facteurs influant sur la morbidit\u00e9 pulmonaire associ\u00e9e avec une exposition \u00e0 la bl\u00e9omycine ont conclu que cette substance n’avait pas un impact significatif sur la toxicit\u00e9 pulmonaire. La majorit\u00e9 des autres \u00e9tudes animales ont corrobor\u00e9 les donn\u00e9es relatives \u00e0 la toxicit\u00e9 de l’oxyg\u00e8ne.<\/p>\n L’approche plus lib\u00e9rale en termes de recommandations relatives \u00e0 la plong\u00e9e se fonde sur des \u00e9tudes anesth\u00e9siologiques dont les r\u00e9sultats indiquent qu’il n’y pas d’augmentation du pourcentage de probl\u00e8mes pulmonaires (6,8 %) chez 835 patients trait\u00e9s par la bl\u00e9omycine. Un autre organisme a \u00e9tudi\u00e9 77 patients pr\u00e9sentant un FiO2 moyen de 0,87 pendant 56 minutes et un FiO2 intraop\u00e9ratoire de 0,4 pendant 8 heures. Les auteurs de l’\u00e9tude ont conclu que selon l’analyse \u00e0 variables multiples, le FiO2 n’\u00e9tait pas un facteur contributif significatif des complications.<\/p>\n Dans le rare cas o\u00f9 un patient trait\u00e9 par la bl\u00e9omycine d\u00e9velopperait une MDD en plong\u00e9e en scaphandre, un traitement hyperbare imm\u00e9diat serait n\u00e9cessaire. Les tables de traitement standard impliquent un FiO2 de 2,0 \u00e0 2,8 bar sur une dur\u00e9e de 4 \u00e0 8 heures, exposant le patient \u00e0 un risque de l\u00e9sion pulmonaire, de fibrose ou de pneumopathie induite par la bl\u00e9omycine. Toutefois, une \u00e9tude a \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9e sur 11 patients trait\u00e9s par la bl\u00e9omycine ayant re\u00e7u une oxyg\u00e9noth\u00e9rapie hyperbare en vue d’une radioth\u00e9rapie. Le nombre de traitements hyperbares allait de 8 \u00e0 44, avec un FiO2 de 2,0 bar pendant 2 heures pour chaque traitement. Seul un patient a pr\u00e9sent\u00e9 un inconfort significatif \u00e0 la poitrine et un d\u00e9clin objectif (50 %) de la capacit\u00e9 de diffusion, qui s’est r\u00e9tablie avec une interruption du cycle de traitement. Selon l’avis g\u00e9n\u00e9ral de la communaut\u00e9 hyperbare internationale, un an apr\u00e8s l’administration de bl\u00e9omycine, une oxyg\u00e9noth\u00e9rapie hyperbare ne devrait pas poser de risque.<\/p>\n Notre \u00e9tude pr\u00e9sente par ailleurs certaines limitations. Premi\u00e8rement, il existe un biais de s\u00e9lection au niveau des sujets de l’\u00e9tude. Seuls les patients pr\u00e9sentant une bonne sant\u00e9 physique \u00e0 la suite d’un traitement par la bl\u00e9omycine poursuivront leurs activit\u00e9s sportives (en particulier la plong\u00e9e sous-marine) et participeront \u00e0 l’\u00e9tude. Par ailleurs, les revues (de plong\u00e9e) dans lesquelles nous avons publi\u00e9 nos annonces dans le cadre de la recherche de sujets ont contribu\u00e9 \u00e0 un biais de s\u00e9lection.<\/p>\n Deuxi\u00e8mement, l’\u00e9tude consiste en un petit groupe de patients atteints de tumeurs testiculaires\/germinales ou de la maladie de Hodgkin, parmi lesquels le type et l’\u00e9tendue\/le stade de la maladie peuvent varier. Trois sur les 16 patients (consid\u00e9r\u00e9s inaptes \u00e0 la plong\u00e9e selon notre protocole) ont re\u00e7u une radioth\u00e9rapie thoracique dans le cadre de leur traitement pour la maladie de Hodgkin, ce qui signifie que les l\u00e9sions fibrotiques observ\u00e9es dans leurs poumons pourraient \u00eatre attribu\u00e9es aux radiations et non au traitement par la bl\u00e9omycine. Les poumons sont particuli\u00e8rement sensibles aux radiations, et des r\u00e9sultats radiographiques anormaux ou des changements restrictifs dans les tests de la fonction pulmonaire sont constat\u00e9s chez plus de 30 % des patients recevant une radioth\u00e9rapie directe ou indirecte aux poumons.<\/p>\n Troisi\u00e8mement, la recommandation de plonger \u00e0 une profondeur de 25 m\u00e8tres (FiO2 de 0,7 bar) en \u00e9vitant le nitrox n’est toujours pas fond\u00e9e sur des donn\u00e9es cliniques, et les opinions des auteurs actuels pourront \u00eatre consid\u00e9r\u00e9es comme mod\u00e9r\u00e9ment conservatrices par les plongeurs ou instructeurs plus exp\u00e9riment\u00e9s.<\/p>\n En conclusion, il est n\u00e9cessaire de mettre au point un algorithme destin\u00e9 \u00e0 aider la communaut\u00e9 m\u00e9dicale de plong\u00e9e internationale dans l’examen des plongeurs trait\u00e9s par la bl\u00e9omycine. Parmi les millions de plongeurs r\u00e9cr\u00e9atifs de par le monde, un pourcentage important de jeunes personnes est susceptible de recevoir un traitement \u00e0 base de bl\u00e9omycine. De nombreuses opinions existent \u00e0 propos de la bl\u00e9omycine en relation avec la plong\u00e9e en scaphandre. M\u00eame si les informations dont nous disposons ne sont pas encore fond\u00e9es sur des donn\u00e9es cliniques, nous pensons que notre algorithme apportera une contribution pr\u00e9cieuse \u00e0 cette controverse. Nous pensons qu’il est raisonnable de permettre \u00e0 certains patients soigneusement s\u00e9lectionn\u00e9s de reprendre la plong\u00e9e apr\u00e8s une th\u00e9rapie \u00e0 base de bl\u00e9omycine, en leur imposant toutefois des limitations importantes.<\/p>\n R\u00e9sultats<\/strong><\/p>\n Sur les 16 patients qui ont particip\u00e9 \u00e0 notre \u00e9tude, 11 ont \u00e9t\u00e9 trait\u00e9s par la bl\u00e9omycine pour des tumeurs testiculaires ou germinales, et 5 ont \u00e9t\u00e9 trait\u00e9s pour la maladie de Hodgkin. Tous les patients sauf un \u00e9taient des non-fumeurs.<\/p>\n Spirom\u00e9trie<\/strong> Capacit\u00e9 de diffusion<\/strong> Test d’effort \/ gaz sanguins art\u00e9riels<\/strong> CT scan de haute r\u00e9solution<\/strong><\/p>\n Sur les 16 patients, 4 ont donn\u00e9 un CT scan anormal affichant des l\u00e9sions fibrotiques et\/ou une r\u00e9tention d’air : le patient n° 9 du groupe atteint d’un cancer des testicules (fumeur) et 3 patients du groupe atteint de la maladie de Hodgkin ayant re\u00e7u de la bl\u00e9omycine et une radioth\u00e9rapie thoracique et pulmonaire.<\/p>\n Selon notre algorithme, 10 sur les 11 patients atteints de tumeurs testiculaires\/germinales \u00e9taient aptes \u00e0 plonger, tandis que seuls 2 sur les 5 patients atteints de la maladie de Hodgkin pouvaient reprendre la plong\u00e9e.<\/p>\n <\/p>\n (Note du r\u00e9dacteur : cet article est une version abr\u00e9g\u00e9e de l’article publi\u00e9 dans Aviation, Space, and Environmental Medicine – Vol. 82, No 8, ao\u00fbt…<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":11374345,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[386],"tags":[],"authors":[1649],"class_list":["post-11383199","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-articles","authors-robert-a-van-hulst-fr_fr"],"acf":[],"yoast_head":"\n
L’algorithme (Fig. 1) repose sur un examen \u00e0 deux volets. Le premier volet comprend un bilan g\u00e9n\u00e9ral des ant\u00e9c\u00e9dents m\u00e9dicaux, un bilan des ant\u00e9c\u00e9dents m\u00e9dicaux sp\u00e9cifique au cancer et au traitement par la bl\u00e9omycine, une documentation des plong\u00e9es effectu\u00e9es avant le cancer (le cas \u00e9ch\u00e9ant) et des tests approfondis de la fonction pulmonaire, dont une spirom\u00e9trie, un test du volume r\u00e9siduel et un test de la capacit\u00e9 de diffusion en respiration unique. Les tests de la fonction pulmonaire doivent exclure toute anomalie pouvant poser un risque de barotraumatisme pulmonaire chez le plongeur.<\/p>\n
ATous les patients \u00e9taient des plongeurs sportifs actifs avant leur maladie. Certains ont continu\u00e9 \u00e0 plonger apr\u00e8s le traitement et d’autres ont arr\u00eat\u00e9 suivant la recommandation de leur m\u00e9decin. Selon notre algorithme, 12 sur les 16 patients pourraient \u00eatre d\u00e9clar\u00e9s aptes \u00e0 reprendre la plong\u00e9e. Toutefois, la diff\u00e9rence du nombre de (ex-)patients aptes, selon l’algorithme, \u00e0 reprendre la plong\u00e9e entre les deux groupes (tumeurs testiculaires\/germinales et maladie de Hodgkin) indique qu’une pr\u00e9caution particuli\u00e8re est n\u00e9cessaire dans le cas des patients du groupe Hodgkin trait\u00e9s avec une combinaison de bl\u00e9omycine et de radioth\u00e9rapie, en raison du risque accru de probl\u00e8mes pulmonaires induits par les radiations.<\/p>\n
Les valeurs spirom\u00e9triques (y compris les courbes de d\u00e9bit-volume) \u00e9taient normales, sauf pour un patient (du groupe Hodgkin) qui affichait des valeurs faibles de CV (capacit\u00e9 vitale) et de VEMS (volume expiratoire maximum en une seconde), exprim\u00e9es en pourcentage de la valeur pr\u00e9vue. Chez le dernier patient, la distribution du rapport VR\/CPT (volume r\u00e9siduel\/capacit\u00e9 pulmonaire totale) \u00e9tait d’environ 75 % de la valeur pr\u00e9vue, ce qui peut indiquer une anomalie restrictive. Ainsi, selon l’algorithme, le patient a \u00e9t\u00e9 constat\u00e9 inapte \u00e0 reprendre la plong\u00e9e d\u00e8s le test de spirom\u00e9trie.<\/p>\n
La plupart des patients affichaient de faibles valeurs de diffusion et de capacit\u00e9 de diffusion au repos, mais ils se situaient tous dans la plage des valeurs de r\u00e9f\u00e9rence.<\/p>\n
Durant le test d’effort, tous les patients affichaient des taux normaux de gaz sanguins, indiquant une ventilation et une diffusion normales, ainsi qu’un ECG et une tension art\u00e9rielle normaux. Chez 9 patients, les valeurs de PaO2 ont augment\u00e9 durant l’effort maximal, tandis que 6 patients ont affich\u00e9 une diminution non significative (< 10 %) avec une tol\u00e9rance normale \u00e0 l’effort. Chez le dernier patient, des probl\u00e8mes techniques ont emp\u00each\u00e9 d’obtenir les valeurs de gaz sanguin.<\/p>\n<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"