La prima osservazione di una bolla di gas nell’ occhio di un animale venne riferita nel 1607. Robert Boyle costru\u00ec una camera ipobarica in cui introdusse diversi animali. Nell’ occhio di una vipera sottoposta a decompressione con la sua macchina, egli not\u00f2 la presenza di una bolla di gas, pur non potendone spiegare il meccanismo esatto di formazione. In realt\u00e0 questa pu\u00f2 essere considerata la prima segnalazione sperimentale di malattia da decompressione nella storia della medicina. L’uso dei gas nella chirurgia dell’ occhio risale invece agli inizi del secolo scorso.<\/p>\n
Il primo caso di tentativo di trattamento del distacco di retina con gas intravitreale risale al 1909. Il gas introdotto era aria. Nella seconda met\u00e0 del secolo scorso si inizi\u00f2 ad usare l’aria come coadiuvante negli interventi chirurgici di cerchiaggio sclerale per il distacco di retina. Successivamente furono usate, e sono attualmente ancora in uso, gas puri o miscele di gas a lunga permanenza intraoculare negli interventi per le patologie vitreo-retiniche, in particolare negli interventi di pneumoretinopessia e di vitrectomia.<\/p>\n
Uso attuale dei gas nella chirurgia oculare.<\/strong><\/p>\n Nella chirurgia del segmento anteriore dell’ occhio<\/strong>, in particolare della cataratta e del glaucoma, il gas usato \u00e8 in pratica solo l’aria. L’uso di gas in questa chirurgia \u00e8 comunque attualmente raro, in quanto alcune sostanze polimeriche con proprieta’ visco-elastiche hanno sostituito, per lo meno nella pratica chirurgica pi\u00f9 moderna, l’uso dell’ aria. La funzione dei gas in questi casi \u00e8 quella di creare “spazio” e “piani di clivaggio” nelle strutture endooculari che il chirurgo deve trattare. Trattandosi di quantit\u00e0 di aria molto piccole nella camera anteriore, il gas viene riassorbito nel giro di uno o due giorni e non costituisce quindi un problema per i pazienti che successivamente si dedichino alla subacquea dopo la guarigione della ferita operatoria. Ricordiamo comunque che, anche se nell’occhio non c’\u00e8 pi\u00f9 gas, \u00e8 prudente comunque aspettare almeno 2 mesi dopo questi interventi prima di immergersi, per evitare complicanze infettive o traumatiche della ferita operatoria.<\/p>\n Nella chirurgia del segmento posteriore dell’occhio<\/strong> L’interno della stanza \u00e8 rivestito da una tappezzeria. Se si forma uno strappo nella tappezzeria, l’umidit\u00e0 pu\u00f2 infiltrarsi sotto di essa e scollarla tutta. Lo strappo nella tappezzeria \u00e8 il paragone che meglio si adatta alle rotture retiniche. La causa delle rotture retiniche \u00e8 da ricercare nel distacco posteriore di vitreo, un fenomeno sostanzialmente fisiologico che avviene normalmente ad una certa et\u00e0 nella maggior parte delle persone. Non ci dilungheremo su questo complesso argomento, ma possiamo dire che a seguito di questo fenomeno in alcuni casi la retina viene lacerata provocando rotture retiniche pi\u00f9 o meno grandi. La maggior parte delle rotture retiniche non danno origine ad un distacco di retina. Per\u00f2 molte di queste rotture vengono trattate col laser quando l’oculista ritiene che siano pericolose per una evoluzione verso il distacco di retina (Fig 1 e 2<\/a>). Anche alcune degenerazioni retiniche, predisponenti alla rottura retinica, sono a volte trattate. Quando la rottura evolve in distacco di retina, tra la retina e la parete dell’ occhio si forma uno strato di liquido che impedisce i normali scambi metabolici tra la retina e la coroide, ricca di vasi, che fornisce normalmente il nutrimento alle cellule nervose retiniche. Il distacco, se non curato, tende ad estendersi a tutta la retina provocando cecit\u00e0.<\/p>\n L’ obiettivo della chirurgia del distacco di retina \u00e8 quello di chiudere la rottura retinica e far riassorbire il liquido sottoretinico. La chiusura del foro nella retina pu\u00f2 essere ottenuto con la cosiddetta chirurgia episclerale, in cui si posiziona un elemento indentante (generalmente di spugna o di gomma di silicone) sulla parete esterna dell’ occhio. In questo caso la parete del bulbo viene spinta contro la retina dall’ esterno, ottenendo la chiusura funzionale della rottura. La chiusura della rottura retinica pu\u00f2 essere ottenuta invece dall’ interno con l’intervento di vitrectomia, in cui si asporta con appositi strumenti il corpo vitreo e si introduce un elemento tamponante (sotto forma gassosa o liquida ) che spinge dall’interno la retina contro la parete dell’occhio, chiudendo la rottura e favorendo il riassorbimento del liquido sottoretinico.<\/p>\n Il progresso delle tecniche chirurgiche nella chirurgia del distacco di retina ha portato ad un aumento dell’uso di gas in questi interventi. Negli ultimi anni, in casi selezionati, \u00e8 entrata in uso una procedura mini-invasiva chiamata “pneumoretinopessia” che consiste in una inezione di gas nell’occhio seguita da un trattamento laser della rottura retinica che \u00e8 la causa del distacco di retina. Il distacco di retina viene cos\u00ec’ guarito senza l’ uso di strumenti chirurgici, ma con la iniezione di gas che spinge la retina contro la parete dell’occhio, riattaccandola. La bolla di gas cos\u00ec introdotta tende a “galleggiare”, cio\u00e8 a disporsi nella parte pi\u00f9 alta dell’occhio (Figura 2<\/a>). Se il paziente \u00e8 sdraiato, la bolla spinge contro il cristallino. Se il paziente \u00e8 in piedi o seduto a busto eretto, la bolla di gas comprime la retina della parte superiore dell’occhio. E’ necessario quindi che nelle prime 24 – 36 ore dopo l’intervento il paziente mantenga una posizione prescritta dal chirurgo, tale che la bolla di gas comprima esattamente la zona della rottura retinica da cui parte il distacco di retina. In genere entro un mese il gas immesso nell’occhio \u00e8 riassorbito completamente dai tessuti oculari.<\/p>\n Tempo di permanenza del gas nell’occhio dopo l’intervento<\/strong><\/p>\n I diversi tipi di gas hanno una durata di permanenza diversa nell’ occhio. Dopo l’iniezione nell’ occhio, l’aria inizialmente non cambia di volume, mentre altri gas, come l’esafluoruro di zolfo ed i perfluorcarbonati gassosi tendono ad espandersi ed aumentare di volume nei primi giorni dopo l’intervento, per poi gradatamente essere riassorbiti completamente. Quando l’iniziale espansione non \u00e8 desiderabile, si introducono nell’ occhio, invece di gas puri, delle miscele di gas con aria, appositamente calcolate in modo da non provocare una iniziale espansione nell’ occhio. La pressione intraoculare<\/strong><\/p>\n La pressione intraoculare \u00e8 comunemente misurata dall’oculista con un apparecchio chamato tonometro. La pressione intraoculare (che sarebbe meglio chiamare pressione intraoculare relativa) \u00e8 data dalla differenza tra la pressione assoluta all’interno dell’occhio e la pressione assoluta dell’aria ambiente. Una pressione compresa tra i 10 ed i 20 mm di mercurio \u00e8 considerata normale. Questo vuol dire quindi che la pressione assoluta all’ interno dell’occhio \u00e8 normalmente da 10 a 20 mm Hg pi\u00f9 alta di quella assoluta dell’aria ambiente. Quando si introduce un gas nell’occhio in sala operatoria, dopo un iniziale aumentodella pressione intraoculare che dura qualche ora, la pressione si stabilizza e ritorna ai 10-20 mm Hg, in quanto c’\u00e8 un lento scambio di gas tra la bolla ed i tessuti oculari. Come vedremo in seguito, quando \u00e8 presente una bolla di gas nell’occhio, rapidi sbalzi di pressione esterna (come nelle immersioni o nei viaggi in aereo) provocano variazioni della pressione intraoculare. Infatti la bolla di gas intraoculare non pu\u00f2 fuoriuscire dall’occhio n\u00e9 essere assorbita con sufficiente rapidit\u00e0 dai tessuti.<\/p>\n Abbiamo detto che la pressione intraoculare \u00e8 data dalla differenza fra la pressione assoluta interna e quella esterna. Quindi in presenza di una bolla di gas intraoculare, se la pressione esterna diminuisce, come nei viaggi aerei, la pressione intraoculare aumenta. Sempre in presenza di una bolla di gas intraoculare, se la pressione esterna aumenta, come nelle immersioni subacquee, la pressione intraoculare diminuisce. Un aumento della pressione intraoculare \u00e8 pericoloso per i danni che la bolla di gas provoca sulle strutture intraoculari aumentando di volume. Una diminuzione della pressione intraoculare \u00e8 ugualmente pericolosa per la compressione dei tessuti perioculari sul bulbo oculare (che per cos\u00ec’ dire si affloscia).<\/p>\n Gas intraoculare ed immersioni subacquee<\/strong><\/p>\n Consideriamo una immersione ad occhio nudo o con lente a contatto ma senza maschera subacquea. Durante la discesa sott’acqua la pressione esterna dell’acqua si trasmette a tutti i tessuti oculari. In questo caso la pressione esterna dell’ acqua corrisponde a quella interna in tutti i punti dell’occhio. La pressione intraoculare (relativa) come precedentemente definita tende a rimanere stabile, ma la pressione assoluta intraoculare aumenta rispetto a quella presente alla superficie dell’acqua. L’ambiente iperbarico porta alla riduzione di volume della bolla di gas eventualmente introdotta nell’occhio prima dell’ immersione, portando al collasso della parete oculare, con possibili danni alle strutture endooculari.<\/p>\n In realt\u00e0 i subacquei normalmente indossano una maschera piena di aria. Quindi il calcolo delle pressioni \u00e8 reso pi\u00f9 complesso dalla presenza della bolla d’aria nella maschera. L’ interfaccia tra aria e viso del subacqueo \u00e8 il punto critico del gradiente pressorio. Se non si esegue la manovra di compensazione della maschera, la pressione dell’aria nella maschera diventa inferiore quella esterna dell’acqua. Il risultato \u00e8 una “suzione”, il cosiddetto colpo di ventosa della maschera. I tessuti dell’ occhio e della faccia che, avendo una pressione superiora a quella all’ interno della maschera, sono spinti ad “entrare” nella maschera stessa. Questo fenomeno \u00e8 percepito come “effetto ventosa” dal subacqueo. Il risultato \u00e8 comunque una deformazione e spostamento dei tessuti dell’occhio verso l’interno della maschera, un edema dei tessuti ed a volte emorragie. Infatti con la discesa aumenta di molto, rispetto alla superficie dell’acqua, la differenza tra la pressione nei vasi sanguigni e nei tessuti interstiziali e la pressione dell’aria nella maschera.<\/p>\n Sono perci\u00f2 frequenti i casi di subacquei in cui una pressione non ben compensata nella maschera provoca danni della superficie oculare, con dolore e emorragie sottocongiuntivale. Molto pi\u00f9 rari, fortunatamente, i danni e le emorragie all’interno dell’occhio.<\/p>\n Nel caso di un subacqueo sott’acqua che abbia una bolla di gas nell’ occhio, se la pressione nella maschera \u00e8 uguale a quella esterna dell’acqua, la bolla di gas endooculare, come descritto nel caso dell’occhio nudo sott’acqua, si riduce di volume e si pu\u00f2 avere un collasso dell’occhio. Le variazioni di pressione all’ interno della maschera, a parit\u00e0 di pressione esterna dell’ acqua, possono provocare variazioni di volume del gas all’interno dell’occhio. Nel caso del colpo di ventosa della maschera una pressione nella maschera inferiore a quella dell’acqua (e quindi a quella dell’occhio) pu\u00f2 provocare un aumento del volume di un bolla di gas intraoculare. Questo pu\u00f2 portare ad un allungamento del bulbo ed uno spostamento in avanti del cristallino e di altre strutture oculari. Il caso contrario non \u00e8 possibile, in quanto un pressione nella maschera superiore a quella dell’acqua (e quindi dell’occhio) porta alla fuoriuscita di aria dalla maschera ed al riequilibrio della pressione nella maschera che diventa uguale a quella esterna.<\/p>\n Da queste considerazioni fisiche e fisiologiche deriva chiaramente la raccomandazione che non bisogna fare immersioni fin quando persiste gas nell’ occhio dopo un intervento chirurgico oculare. Questa raccomandazione si pu\u00f2 leggere anche nei foglietti di istruzione dei produttori dei flaconi di gas usati nell’intervento chirurgico.<\/p>\n Gas intraoculare e viaggi in aereo<\/strong><\/p>\n Spesso i subacquei raggiungono in aereo luoghi di immersione lontani. Il viaggio in aereo \u00e8 pericoloso per l’occhio se esiste del gas intraoculare. La pressurizzazione delle cabine degli aerei corrisponde in genere alla pressione atmosferica in montagna a circa 1500 metri sul livello del mare . La pressione intraoculare assoluta, come precedentemente definita, tende a rimanere stabile, ma quella relativa (la differenza cio\u00e8 rispetto a quella esterna) aumenta rispetto a quella dell’ aereoporto di partenza (ovviamente se l’aereoporto \u00e8 sotto i 1500 m sul livello del mare).<\/p>\n Questo porta nell’ aereo ad una espansione della bolla di gas inserita nell’occhio in ambiente (sala operatoria) a pressione atmosferica generalmente pi\u00f9 vicina a quella del livello del mare, e quindi pi\u00f9 alta. La bolla di gas cos\u00ec espansa pu\u00f2 portare a danni intraoculari per lo spostamento e la compressione dei tessuti intraoculari. Bisogna evitare perci\u00f2 viaggi in aereo se \u00e8 presente una bolla di gas nell’occhio.<\/p>\n Idoneit\u00e0 alle immersioni<\/strong><\/p>\n Trattamento laser per rottura retinica.<\/strong> Intervento di cataratta, pneumoretinopessia, vitrectomia, chirurgia episclerale per distacco di retina.<\/strong> <\/p>\n Ringraziamenti<\/strong><\/p>\n Si ringraziano Diego Dick, Giorgio Orlandelli, il dott. Paolo Perosa del Centro Diving Cala Lunga di La Maddalena per la collaborazione alla stesura di questo articolo.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" Uno dei problemi pi\u00f9 importanti dell’attivit\u00e0 subacquea \u00e8 la prevenzione degli incidenti legati alla presenza di gas nell’organismo umano. 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L’uso di gas a lunga permanenza all’ interno dell’ occhio pu\u00f2 costituire un problema serio per i pazienti operati che vogliono dedicarsi ad attivit\u00e0 subacquee troppo precocemente. Questi gas sono usati nella chirurgia vitreo-retinica, in particolare nella chirurgia del distacco di retina e delle malattie della macula. In questi casi la funzione del gas non \u00e8 quella di “fare spazio” o aiutare la visualizzazione di strutture endooculari (che anzi ne risultano di pi\u00f9 difficile identificazione), ma quella di tamponamento. Per tamponamento si intende la spinta esercitata dal gas contro la retina per facilitare il suo riposizionamento nella sua sede naturale quando la retina \u00e8 staccata. Il distacco di retina \u00e8 una patologia in cui la retina si separa dalla parete dell’occhio a cui \u00e8 normalmente attaccata. Per fare un paragone facilmente comprensibile, si pu\u00f2 considerare l’occhio come una stanza.<\/p>\n
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Sia con i gas puri che con le miscele, dopo qualche giorno inizia un riassorbimento del gas da parte dei tessuti, con una diminuzione delle dimensioni della bolla intraoculare. Il tempo totale richiesto dai tessuti per riassorbire completamente la bolla varia a seconda del tipo di gas. A volte \u00e8 necessario che il tamponamento della retina duri 3 o 4 settimane. In genere comunque dopo poco pi\u00f9 di un mese qualunque tipo di gas introdotto \u00e8 comunque riassorbito dai tessuti oculari.<\/p>\n
Questo trattamento \u00e8 spesso oggetto di richiesta di chiarimenti da parte dei pazienti subacquei. In alcuni casi \u00e8 associato all’introduzione di gas (pneumoretinopessia) di cui parleremo ancora pi\u00f9 avanti. Nella maggior parte dei casi, invece, \u00e8 eseguito senza l’introduzione di gas nell’occhio. Si tratta di trattamento profilattico delle rotture retiniche che viene eseguito per prevenire l’insorgenza di un distacco di retina. In certi casi un piccolo distacco localizzato pu\u00f2 essere bordato con un trattamento laser che ne blocca l’estensione ad altri settori della retina, evitando quindi guai peggiori. In alcuni tipi di intervento chirurgico per distacco di retina si esegue un trattamento laser dopo che la retina \u00e8 stata riaccollata con tecniche chirurgiche episclerali o endooculari (vitrectomia o pneumoretinopessia). In tutti i casi il trattamento laser consiste nel provocare microscopiche ustioni della retina che, cicatrizzando, bloccano l’infiltrazione di liquido dal vitreo verso lo spazio sottoretinico. Non esistono controindicazioni alle immersioni subacquee dopo trattamenti laser per rotture retiniche o degenerazioni retiniche senza distacco di retina se non \u00e8 stato introdotto gas nell’occhio. Bisogna ovviamente evitare traumi oculari e sforzi per circa 3 settimane dopo il trattamento, finch\u00e9 la cicatrice retinica diventa salda. Bisogna inoltre evitare i colpi di ventosa della maschera durante le immersioni.<\/p>\n
Dopo questi interventi chirurgici si consiglia di astenersi, a scopo precauzionale, dalle immersioni e dai viaggi in aereo per circa 2 mesi. In questo lasso di tempo il gas eventualmente usato durante l’intervento ha sicuramente il tempo di essere riassorbito dai tessuti oculari. Eventuali attivit\u00e0 subacquee e voli aerei possono essere permessi dopo nulla osta del medico oculista anche pi\u00f9 precocemente, quando non siano stati introdotti gass nell’occhio durante l’intervento o, se il gas \u00e8 stato usato, quando l’oculista verifichi, alle visite di controllo, che non sia pi\u00f9 presente gas intraoculare e la ferita operatoria sia completamente guarita.<\/p>\n\n\n
\n Fig. 1<\/a><\/td>\n Fig. 2<\/a><\/td>\n Fig. 3<\/td>\n<\/tr>\n \n <\/td>\n
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