La bleomicina \u00e8 un agente chemioterapico usato per la cura di linfomi e tumori testicolari. Negli anni ‘60, test clinici rivelarono la sua tossicit\u00e0 polmonare, definita polmonite indotta da bleomicina (acronimo inglese BIP).<\/strong><\/p>\n
La tossicit\u00e0 polmonare pu\u00f2 evolvere prevalentemente in fibrosi, che pu\u00f2 essere rilevata precocemente con misurazioni seriali della capacit\u00e0 di diffusione del monossido di carbonio (DLCO) che possono indicare la presenza di alterazioni polmonari occulte. L’esposizione ad un’elevata FiO2 durante il periodo perioperatorio e post-operatorio in un paziente con una precedente esposizione a bleomicina pu\u00f2 produrre fibrosi polmonare occulta.
Il cancro del testicolo \u00e8 il tumore maligno pi\u00f9 comune negli uomini tra i 20 e i 34 anni; il tasso di sopravvivenza supera il 90%. In questa fascia di et\u00e0, molti tra coloro che guariscono praticano immersioni subacquee, utilizzando generalmente aria compressa (21% di ossigeno, FiO2 = 0,21 bar) per la respirazione. Durante un’immersione, la pressione parziale dell’ossigeno aumenta con la pressione ambiente. Alla profondit\u00e0 di 20m., dove la pressione dell’aria respirata \u00e8 di 3 bar, la frazione inspirata di ossigeno (FiO2) \u00e8 di 0,63 bar. In base a questo calcolo, gran parte dei medici sarebbe incline a non concedere l’idoneit\u00e0 per le immersioni dopo una terapia con bleomicina a causa del rischio di tossicit\u00e0 polmonare causata dall’alta FiO2. Tuttavia uno studio ha dimostrato che, in pazienti precedentemente trattati con bleomicina, l’aumento della FiO2 (0,40-0,87) durante il periodo perioperatorio non ha avuto effetti significativi per complicanze come la BIP ad insorgenza tardiva o la fibrosi. Si \u00e8 concluso che le restrizioni all’ossigeno perioperatorio non sono necessarie.
Alcuni medici consentono ai pazienti trattati con bleomicina di continuare ad immergersi senza alcuna limitazione, facendo riferimento all’esperienza di subacquei, loro pazienti, che hanno ripreso le immersioni senza complicazioni di BIP ad insorgenza tardiva, fibrosi o barotraumi polmonari.<\/p>\n
Presentiamo qui un algoritmo, basato sugli studi pi\u00f9 convincenti nella letteratura medica oncologica, anestesiologica e subacquea, che pu\u00f2 essere utilizzato per valutare i pazienti trattati con bleomicina che desiderino riprendere o iniziare ad immergersi. Abbiamo usato l’algoritmo per valutare lo stato di salute di 16 subacquei sportivi (14 uomini e 2 donne), trattati con bleomicina per tumore a cellule germinali del testicolo o per linfoma di Hodgkin.<\/p>\n
Metodi<\/strong> Il secondo esame consisteva in un test da sforzo massimale con cicloergometro con misurazioni dirette del VO2 max, analisi dei gas nel sangue e monitoraggio ECG. Poich\u00e9 vi sono prove che la chemioterapia aumenta il rischio di malattie cardiovascolari in pazienti con tumore testicolare, l’algoritmo comprendeva un test da sforzo durante il quale il livello di efficienza aerobica doveva essere almeno l’80% di quello previsto. Abbiamo misurato i gas ematici all’inizio del test e al massimo sforzo per valutare anomalie di diffusione che non sono necessariamente evidenziabili nei test di diffusione polmonare a riposo.<\/p>\n Infine, \u00e8 stata fatta una TC polmonare ad alta risoluzione. La TC toracica ad alta risoluzione, che ha maggiore sensibilit\u00e0 rispetto alla radiografia toracica standard per rilevare anomalie del parenchima polmonare, \u00e8 nell’algoritmo.<\/p>\n I test di funzionalit\u00e0 polmonare sono stati eseguiti con apparecchiature V-max Encore. Spirometrie, volumi residui, pletismografie, capacit\u00e0 di diffusione col test del respiro singolo (DLCO) e coefficienti di trasferimento (DLCO\/VA) sono stati misurati secondo le istruzioni del produttore. I valori di DLCO e DLCO\/VA sono stati corretti secondo i valori dell’emoglobina (Hb). Il test da sforzo \u00e8 stato eseguito con la costante presenza di un medico per la lettura dell’ECG da sforzo ed il prelievo di campioni di gas ematici. I gas nel sangue arterioso sono stati misurati con un analizzatore convenzionale Secondo il nostro algoritmo, 10 degli 11 pazienti con tumore del testicolo\/cellule germinali erano idonei ad immergersi rispetto ai 2 dei 5 pazienti con linfoma di Hodgkin.<\/p>\n Commento<\/strong> Il nostro algoritmo per subacquei si basa sul rischio di barotrauma polmonare. Le alterazioni restrittive (evidenziate nei test spirometrici) riducono la compliance polmonare e pregiudicano il trasferimento di gas; di conseguenza, le immersioni sono controindicate. La fibrosi polmonare clinica e subclinica causer\u00e0 una minore estensibilit\u00e0 dei polmoni, mettendo il subacqueo a rischio di pneumotorace, pneumomediastino ed embolia gassosa arteriosa. L’intrappolamento d’aria dovuto ad anomalie del parenchima polmonare, tessuto fibrotico e formazione di bolle (bullae) \u00e8 un altro fattore di rischio. Pertanto la TC ad alta risoluzione, avendo maggiore sensibilit\u00e0 rispetto alla radiografia standard del torace per rilevare anomalie del parenchima polmonare, \u00e8 indispensabile in questo algoritmo.<\/p>\n La subacquea \u00e8 un’attivit\u00e0 faticosa. Chi si immerge deve possedere i requisiti fisici richiesti dalle specificit\u00e0 dell’ambiente subacqueo, es. una forte corrente, la (eventuale) necessit\u00e0 di salvare un compagno di immersione, ecc. L’esame medico deve assicurare che il candidato sia abbastanza in forma riguardo l’efficienza aerobica. Pi\u00f9 specificamente, la maggior parte dei giovani pazienti affetti da cancro deve attendere almeno 6 mesi – 1 anno prima di poter praticare sport e immersioni. Per questo il nostro algoritmo comprende un test da sforzo.<\/p>\n Il dibattito riguardo le immersioni dopo un trattamento con bleomicina continua. L’approccio conservativo si basa su studi, clinici e su animali, che evidenziano il rapporto tra la tossicit\u00e0 della bleomicina e l’ossigenoterapia. La maggior parte di questi studi risale agli anni ‘80 e riferisce risultati clinici aneddotici di complicanze polmonari attribuite ad elevate frazioni di ossigeno inspirate. Gli studi su animali hanno dato risultati contrastanti: alcuni, avendo esaminato i vari fattori che influenzano la morbilit\u00e0 polmonare associata all’esposizione alla bleomicina, hanno concluso che essa non ha un impatto significativo sulla tossicit\u00e0 polmonare. La maggior parte degli altri studi su animali ha supportato i dati sulla tossicit\u00e0 dell’ossigeno.<\/p>\n L’approccio pi\u00f9 permissivo fa riferimento a studi di anestesiologia che non hanno rilevato nessun aumento nella percentuale di problemi polmonari (6,8%) in 835 pazienti trattati con bleomicina. Un altro gruppo ha studiato 77 pazienti con una FiO2 media di 0,87 per 56 min. e una FiO2 intraoperatoria di 0,4 per 8 ore; gli autori hanno concluso che nell’analisi multivariata la FiO2 non era un fattore significativo relativamente alle complicanze.<\/p>\n Nell’eventualit\u00e0 che una persona trattata con bleomicina riprenda ad immergersi e venga colpita da MDD, avr\u00e0 immediatamente bisogno di trattamento iperbarico. Le tabelle per il trattamento standard hanno una FiO2 di 2,0-2,8 bar per 4-8h., che potrebbe indurre danno polmonare, fibrosi e BIP, quindi i sub devono essere informati sui rischi. Tuttavia, in un rapporto su 11 pazienti trattati con bleomicina e sottoposti a ossigenoterapia iperbarica per radioterapia, dove il numero di trattamenti iperbarici variava da 8 a 44 con una FiO2 di 2,0 bar per 2h. per ciascun trattamento, risulta che solo un paziente ebbe un significativo fastidio al torace, e un’obiettiva diminuzione (50%) della capacit\u00e0 di diffusione, che si risolse con l’interruzione del ciclo terapico. L’opinione generale della comunit\u00e0 iperbarica internazionale \u00e8 che, trascorso un anno dalla somministrazione di bleomicina, l’ossigenoterapia iperbarica \u00e8 probabilmente sicura.<\/p>\n Il nostro studio ha dei limiti. In primo luogo, la parzialit\u00e0 nella selezione della popolazione studiata. Solo pazienti fisicamente in forma dopo il trattamento con bleomicina continuano a praticare sport, in particolare le immersioni subacquee, e hanno partecipato allo studio. Inoltre, le riviste (di subacquea) in cui sono stati pubblicati i nostri annunci hanno contribuito alla parzialit\u00e0 della selezione.<\/p>\n In secondo luogo, lo studio \u00e8 stato effettuato su un piccolo gruppo di pazienti con tumore testicolare\/cellule germinali o linfoma di Hodgkin, che possono differire per tipo ed estensione\/stadio della malattia. Tre dei 16 pazienti (ritenuti inidonei ad immergersi secondo il nostro protocollo) erano stati sottoposti a radioterapia toracica per linfoma di Hodgkin; le lesioni fibrotiche nei loro polmoni potrebbero essere attribuite alle radiazioni e non alla terapia con bleomicina. I polmoni sono particolarmente sensibili alle radiazioni, e anomalie radiografiche o alterazioni restrittive evidenziate dai test di funzionalit\u00e0 polmonare sono riportate in pi\u00f9 del 30% dei pazienti trattati con radiazioni dirette o indirette al polmone.<\/p>\n In terzo luogo, il consiglio di immergersi fino a profondit\u00e0 non oltre i 25m. (FiO2 0,7 bar), senza utilizzare nitrox, non \u00e8 ancora basato su prove, e il parere degli autori del presente articolo sar\u00e0 considerato moderatamente prudente dai subacquei e dagli istruttori pi\u00f9 esperti.<\/p>\n In conclusione, c’\u00e8 necessit\u00e0 di un algoritmo che aiuti la comunit\u00e0 medica internazionale nella valutazione dell’idoneit\u00e0 di subacquei trattati con bleomicina. Tra i milioni di subacquei ricreativi in tutto il mondo, una percentuale significativa di giovani sar\u00e0 curata con bleomicina. Esistono diversi pareri riguardo bleomicina e immersioni con autorespiratore e, anche se ancora non abbiamo informazioni basate su prove scientifiche, crediamo che il nostro algoritmo dar\u00e0 un valido contributo alla discussione. Pensiamo sia ragionevole permettere a pazienti accuratamente selezionati di riprendere ad immergersi dopo la terapia con bleomicina, ma con alcune importanti limitazioni.<\/p>\n Risultati<\/strong><\/p>\n Dei 16 pazienti esaminati, 11 erano stati trattati con bleomicina per tumore testicolare, o delle cellule germinali, e 5 per linfoma di Hodgkin. Tutti i pazienti, tranne uno, erano non fumatori.<\/p>\n Spirometria<\/strong> Capacit\u00e0 di diffusione<\/strong> Test da sforzo\/gas nel sangue arterioso<\/strong> <\/p>\n (NdR: il seguente \u00e8 un estratto dell’articolo pubblicato in Aviation, Space, and Environmental Medicine – Vol. 82, N. 8, agosto 2011) Introduzione La bleomicina \u00e8…<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":11374346,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[382],"tags":[],"authors":[1650],"class_list":["post-11382463","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-articoli","authors-robert-a-van-hulst-it_it"],"acf":[],"yoast_head":"\n
L’algoritmo (Fig.1) \u00e8 stato diviso in un esame in due parti. La prima parte comprendeva la storia medica generale, la storia medica specifica relativa al tumore e al trattamento con bleomicina, la documentazione delle immersioni prima e (se del caso) dopo il cancro ed estesi test di funzionalit\u00e0 polmonare, comprendenti spirometria, misurazione del volume residuo e della capacit\u00e0 di diffusione con il test del respiro singolo. I test di funzionalit\u00e0 polmonare devono escludere qualsiasi anomalia che potrebbe mettere il subacqueo a rischio di barotrauma polmonare.<\/p>\n
Prima della malattia, tutti i pazienti erano subacquei sportivi attivi. Alcuni avevano continuato ad immergersi dopo le cure, altri si erano fermati su consiglio del proprio medico. Secondo il nostro algoritmo, 12 dei 16 pazienti otterrebbero parere positivo in merito alla ripresa delle immersioni con autorespiratore.
Tuttavia, la differenza nel numero di (ex-)pazienti ritenuti idonei nei due gruppi (tumore testicolare\/cellule germinali e linfoma di Hodgkin) indica che \u00e8 necessaria una particolare cautela verso i pazienti colpiti da linfoma di Hodgkin curati con terapia combinata bleomicina\/radioterapia, a causa del maggior rischio di problemi polmonari indotti dalle radiazioni.<\/p>\n
I valori spirometrici (comprese le curve flusso\/volume) erano normali, con l’eccezione di un paziente (del “gruppo Hodgkin”) che aveva valori di VC e FEV1 bassi rispetto alla percentuale prevista. In questo paziente, la distribuzione volume residuo\/capacit\u00e0 polmonare totale (RV\/TLC) era circa il 75% del valore previsto, suggerendo anomalie restrittive. Pertanto, era non idoneo per le immersioni gi\u00e0 dopo la spirometria.<\/p>\n
La maggior parte dei pazienti aveva valori bassi per diffusione e capacit\u00e0 di diffusione a riposo, ma rimanevano entro i valori di riferimento.<\/p>\n
Durante il test da sforzo, tutti i pazienti avevano gas ematici normali, indicanti ventilazione e diffusione normali, ECG e pressione sanguigna normali. In 9 pazienti, il valore della PaO2 \u00e8 aumentata durante lo sforzo massimale, 6 pazienti hanno presentato una diminuzione non significativa (<10%) ma una tolleranza normale allo sforzo, e per 1 paziente i valori dei gas ematici non erano disponibili per problemi tecnici. TC ad alta risoluzione In 4 dei 16 pazienti la TC ha rilevato anomalie, lesioni fibrotiche e\/o aria intrappolata: il paziente 9 nel “gruppo testicolare” (fumatore), e 3 di questi 4 pazienti erano stati trattati per linfoma di Hodgkin con bleomicina e radiazioni supplementari a torace e polmoni.<\/p>\n<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"