Jako nurkowie, wszyscy wiemy, \u017ce sport, kt\u00f3ry kochamy, zwi\u0105zany jest z niewielkim, lecz realnym zagro\u017ceniem: mianowicie, urazem ci\u015bnieniowym, jak zesp\u00f3\u0142 zaburze\u0144 dekompresyjnych (DCI). Wiemy r\u00f3wnie\u017c, \u017ce cz\u0119sto\u015b\u0107 wyst\u0119powania choroby dekompresyjnej (DCS lub choroba kesonowa) oraz zatoru (AGE) jest bardzo niska*, chcemy jednak mie\u0107 pewno\u015b\u0107, \u017ce je\u017celi wyst\u0105pi ten nieprawdopodobny uraz, uzyskamy najlepsze mo\u017cliwe leczenie.
W spo\u0142eczno\u015bci nurkowej, istniej\u0105 pewne trwa\u0142e nieporozumienia dotycz\u0105ce leczenia hiperbarycznego. Oto kilka przyk\u0142ad\u00f3w:<\/p>\n
Przy ka\u017cdym z tych nieporozumie\u0144, lekarz DAN by\u0142 w stanie szybko rozproszy\u0107 obawy towarzysz\u0105ce nurkowi. Co utrwali\u0142o to niezrozumienie?
* Cz\u0119stotliwo\u015b\u0107 DCS w USA stale ogranicza si\u0119 do 1-8,4 DCS\/10 000 nurkowa\u0144. Z: Vann RD. „Mechanisms and risks of decompression,” (mechanizmy i zagro\u017cenia dekompresji) Bove AA, ed. Bove and Davis’ Diving Medicine 4th Edition. (Philadelphia: Saunders; 2004:127-164.)
<\/p>\n
Terapia wymaga czego\u015b wi\u0119cej ni\u017c ci\u015bnienia<\/strong> Przesz\u0142y niemal cztery dekady zanim to zjawisko zosta\u0142o zidentyfikowane jako choroba dekompresyjna. Leczeniem, kt\u00f3re w ko\u0144cu opracowano, by\u0142o przywr\u00f3cenie robotnik\u00f3w kesonowych do ci\u015bnienia, pod kt\u00f3rym oni pracowali, a\u017c do ust\u0105pienia ich objaw\u00f3w. Nast\u0119pnie zaczynali oni powolne wydobywanie si\u0119 na powierzchni\u0119. Poniewa\u017c powietrze by\u0142o jedynym szeroko dost\u0119pnym gazem oddechowym, powa\u017cne przypadki by\u0142y cz\u0119sto poddane kompresji do wi\u0119kszych g\u0142\u0119boko\u015bci, zw\u0142aszcza je\u017celi personel lecz\u0105cy nie widzia\u0142 natychmiastowej poprawy. St\u0105d, za podstawow\u0105 by\u0142a uznawana zdolno\u015b\u0107 leczenia w komorze do maksymalnej g\u0142\u0119boko\u015bci 50 metr\u00f3w. W latach 60-tych, badacze dr Michael W. Goodman i dr Robert D. Workman opracowali tabele leczenia tlenowego, kt\u00f3re w ko\u0144cu sta\u0142y si\u0119 Tabelami leczenia 5 i 6 marynarki USA. Od ich przyj\u0119cia w 1965, tabele te zaowocowa\u0142y sp\u00f3jnie dobrymi wynikami. Jedn\u0105 z przyczyn wykazanej skuteczno\u015bci Tabel leczenia 5 i 6 jest r\u00f3\u017cnica mi\u0119dzy ci\u015bnieniami cz\u0105stkowymi azotu w tkance i p\u0119cherzykach p\u0142ucnych (1) <\/a>lub w krwi t\u0119tniczej. Te r\u00f3\u017cnice ci\u015bnienia, zwykle mierzone w milimetrach s\u0142upa rt\u0119ci (mm Hg), reprezentuj\u0105 si\u0142\u0119 nap\u0119dow\u0105 dla azotu, aby dyfundowa\u0142 poza p\u0119cherzyki. T\u0119 sam\u0105 zasad\u0119 mo\u017cna u\u017cy\u0107 do obja\u015bnienia przyczyny skuteczno\u015bci tlenu powierzchniowego. Prawy g\u00f3rny wykres przedstawi nurka leczonego przy 2,8 ATA (18 msw) bez dodatkowego tlenu (r\u00f3\u017cnica ci\u015bnienia cz\u0105stkowego azotu wynosi 482 mm Hg). Wykres w lewym dolnym naro\u017cniku ilustruje r\u00f3\u017cnic\u0119 ci\u015bnienia cz\u0105stkowego z jedynie tlenem powierzchniowym (ci\u015bnienie cz\u0105stkowe azotu 718 mm Hg). Sam tlen powierzchniowy tworzy wi\u0119ksz\u0105 r\u00f3\u017cnic\u0119 ci\u015bnienia cz\u0105stkowego ni\u017c ci\u015bnienie powietrza oddechowego na 18,2 msw. Tabela leczenia opracowana przez personel University of Southern California’s Catalina Hyperbaric Chamber jest modyfikacj\u0105 tabeli USN TT6 z nawet o\u015bmioma cyklami tlenu na 18 metrach. Tabela ta by\u0142a skutecznie u\u017cywana do leczenia nurk\u00f3w z powa\u017cnymi objawami (Patrz rysunek 4<\/a>). Podczas post\u0119powania z potencjalnie poszkodowanym nurkiem, priorytetem jest dostarczenie w miar\u0119 mo\u017cliwo\u015bci tlenu i transport do najbli\u017cszej plac\u00f3wki pogotowia. Przy pierwszej okazji, nale\u017cy skontaktowa\u0107 si\u0119 z DAN. Mo\u017cemy uzgodni\u0107 z przyjmuj\u0105c\u0105 plac\u00f3wk\u0105, kt\u00f3ra komora jest w tym czasie dost\u0119pna.
Skuteczna terapia hiperbaryczna nie jest tylko funkcj\u0105 ci\u015bnienia. Wysokie ci\u015bnienie cz\u0105stkowe tlenu jest prawdopodobnie r\u00f3wnie wa\u017cne. Aby lepiej zrozumie\u0107 przydatno\u015b\u0107 komory, kt\u00f3ra mo\u017ce „zej\u015b\u0107 tylko na 18 metr\u00f3w”, musimy dokona\u0107 kr\u00f3tkiego przegl\u0105du historii terapii hiperbarycznej.
Leczenie chor\u00f3b wywo\u0142anych p\u0119cherzykami azotu zacz\u0119\u0142o si\u0119 w XIX wieku od pracownik\u00f3w keson\u00f3w – robotnik\u00f3w budowlanych zatrudnionych w podwodnych komorach przy budowie most\u00f3w oraz innych konstrukcji z podwodnymi fundamentami. Mogli oni pracowa\u0107 na g\u0142\u0119boko\u015bci, oddychaj\u0105c powietrzem z nowo opracowanej (1837) pompy spr\u0119\u017caj\u0105cej powietrze. Lecz wkr\u00f3tce odkryto, \u017ce ze wzrostem ilo\u015bci i g\u0142\u0119boko\u015bci, do\u015bwiadczali oni czego\u015b, co nazywali „reumatyzmem i przezi\u0119bieniem”.
<\/p>\n
Procedura ta pozostawa\u0142a bez zmian do pocz\u0105tk\u00f3w XX wieku. Podczas terapii, gazem oddechowym by\u0142o powietrze. Podobne procedury by\u0142y pocz\u0105tkowo u\u017cywane do leczenia DCS u nurk\u00f3w. W ko\u0144cu, zosta\u0142y wdro\u017cone ustalone g\u0142\u0119boko\u015bci leczenia, dzi\u0119ki wysi\u0142kom Marynarki Kr\u00f3lewskiej, brytyjskiego fizjologa J.S. Haldane’a oraz Marynarki USA.<\/p>\n
W ko\u0144cu 1930 r., dr Albert Behnke z wsp\u00f3\u0142pracownikami spr\u00f3bowali wprowadzi\u0107 do leczenia terapi\u0119 tlenow\u0105, aby skr\u00f3ci\u0107 ilo\u015b\u0107 godzin wymaganych do leczenia zaburze\u0144 dekompresyjnych. Chocia\u017c fizjologicznie rozs\u0105dna, idea ta spotka\u0142a si\u0119 z oporem.
<\/p>\n
Tabela 6 jest terapi\u0105 najcz\u0119\u015bciej u\u017cywan\u0105 do leczenia poszkodowanych nurk\u00f3w. (Patrz rysunek 1.) Przez kilka lat, Podr\u0119cznik nurkowania Marynarki USA zaleca\u0142 wst\u0119pne leczenie DCS i t\u0119tniczego zatoru gazowego (AGE) przy 18 m, lecz utrzymywa\u0142 50 m, jako opcj\u0119 dla przypadk\u00f3w, w kt\u00f3rych stan nurka nie ulega\u0142 poprawie lub ulega\u0142 pogorszeniu przy leczeniu na g\u0142\u0119boko\u015bci 18 metr\u00f3w. Takie przypadki s\u0105 wyj\u0105tkowo rzadkie.
<\/p>\n
Rysunek 2 pokazuje, \u017ce je\u017celi nurek ma p\u0119cherzyki azotu, r\u00f3\u017cnica ci\u015bnienia cz\u0105stkowego azotu mi\u0119dzy p\u0119cherzykiem i tkank\u0105 przy powierzchni wynosi 142 mm Hg (u g\u00f3ry po lewej). Wykres w prawym dolnym naro\u017cniku wskazuje, \u017ce przy ci\u015bnieniu 2,8 atmosfery absolutnej (ATA; 18 msw), podczas oddychania 100 procentowym tlenem, r\u00f3\u017cnica ci\u015bnienia cz\u0105stkowego wzrasta do 2086 mm Hg. Im wi\u0119kszy gradient ci\u015bnienia, tym szybciej azot dyfunduje z p\u0119cherzyka do otaczaj\u0105cej go tkanki.
<\/p>\n
Podczas u\u017cywania tlenu, znacz\u0105ca wi\u0119kszo\u015b\u0107 przypadk\u00f3w zaburze\u0144 dekompresyjnych mo\u017ce by\u0107 leczona przy 18 metrach. Podr\u0119cznik nurkowania Marynarki USA zaleca wst\u0119pne leczenie wszystkich przypadk\u00f3w zgodnie z Tabel\u0105 6 (Patrz rysunek 3<\/a>). Skuteczno\u015b\u0107 18 metrowych tabel jest taka, \u017ce nawet powa\u017cne przypadki na og\u00f3\u0142 mog\u0105 da\u0107 dobre wyniki.
<\/p>\n
Inne tabele leczenia opracowano specjalnie dla kom\u00f3r jednomiejscowych, kt\u00f3re nie maj\u0105 mo\u017cliwo\u015bci zapewniania przerw z powietrzem; w wi\u0119kszo\u015bci wypadk\u00f3w wydaj\u0105 si\u0119 one by\u0107 najbardziej skutecznymi.
W specjalistycznym artykule, starszy konsultant medyczny DAN dr Richard E. Moon stwierdza, „Do\u015bwiadczenie w leczeniu zespo\u0142u zaburze\u0144 dekompresyjnych w praktyce pokaza\u0142o, \u017ce rzadko kiedy konieczne jest przywr\u00f3cenie nurka do ci\u015bnienia wi\u0119kszego ni\u017c 2,8 ATA (18 msw). . .” (2<\/a>)
<\/p>\n
Stosownie uwzgl\u0119dniane s\u0105 komory, kt\u00f3re mog\u0105 leczy\u0107 nurk\u00f3w zgodnie z Tabel\u0105 6 Marynarki USA (lub ekwiwalentem) i posiadaj\u0105 znaj\u0105cy si\u0119 na rzeczy personel, kt\u00f3ry mo\u017ce przebada\u0107 i leczy\u0107 nurk\u00f3w.
Terapia na wi\u0119kszych g\u0142\u0119boko\u015bciach rzadko zapewnia lepsze wyniki. Dlatego te\u017c, stosowno\u015bci przewo\u017cenia nurka do komory nie nale\u017cy os\u0105dza\u0107 jedynie na jej mo\u017cliwo\u015bciach zastosowania g\u0142\u0119boko\u015bci.<\/p>\n