Od czasu do czasu pada pytanie, czy nurkowanie mo\u017ce mie\u0107 d\u0142ugotrwa\u0142y niekorzystny wp\u0142yw na zdrowie. Dotychczas jednak, nie uzyskano na nie jednoznacznej odpowiedzi. Mo\u017cliwe powik\u0142ania neurologiczne ostrych uraz\u00f3w u nurk\u00f3w nie podlegaj\u0105 dyskusji. Niekt\u00f3re badania jednak dowodz\u0105 obecno\u015bci zmian w obr\u0119bie o\u015brodkowego uk\u0142adu nerwowego (OUN) u nurk\u00f3w bez choroby dekompresyjnej (DCS) w wywiadzie. Istnienie tych zmian subklinicznych czy te\u017c "bia\u0142ych plam" w m\u00f3zgu stwierdza si\u0119 w badaniu rezonansem magnetycznym (MRI), kt\u00f3re jest niezwykle czu\u0142\u0105 metod\u0105 obrazowania zmian w m\u00f3zgowiu. Nie wiadomo, czy zmiany te wyst\u0119puj\u0105 cz\u0119\u015bciej u nurk\u00f3w w por\u00f3wnaniu z osobami nie nurkuj\u0105cymi, podobnie te\u017c nie wiadomo, czy ich obecno\u015b\u0107 ma jakiekolwiek znaczenie.<\/p>\n
W niekt\u00f3rych badaniach klinicznych stwierdzano nieprawid\u0142owe wyniki bada\u0144 czynno\u015bciowych uk\u0142adu nerwowego nurk\u00f3w. Badania te obejmowa\u0142y ocen\u0119 neuropsychiatryczn\u0105 obejmuj\u0105c\u0105 m.in. testy pami\u0119ci i koncentracji, a tak\u017ce badanie elektroencefalograficzne (EEG) wykrywaj\u0105ce czynno\u015b\u0107 elektryczn\u0105 m\u00f3zgu oraz badanie tomografii emisyjnej pojedynczego fotonu (SPECT) oceniaj\u0105ce przep\u0142ywy krwi w m\u00f3zgu. W prowadzonym w Genewie badaniu “Memory Dive” (Slosman DO i wsp., 2004) os\u0142abienie przep\u0142ywu krwi w m\u00f3zgu oraz ni\u017csze wyniki oceny neuropsychiatrycznej wi\u0105za\u0142y si\u0119 z wysok\u0105 cz\u0119stotliwo\u015bci\u0105 nurkowa\u0144 (powy\u017cej 100 rocznie), a tak\u017ce g\u0142\u0119boko\u015bci\u0105 (ponad 40 m) i warunkami nurkowania (zimna woda).<\/p>\n
Ustalenie zwi\u0105zk\u00f3w przyczynowych obserwowanych zmian w OUN z nurkowaniem i precyzyjne okre\u015blenie patomechanizmu uszkodzenia jest trudne. W zale\u017cno\u015bci z nimi wydaj\u0105 si\u0119 pozostawa\u0107 takie czynniki jak wiek, urazy g\u0142owy w wywiadzie, spo\u017cycie alkoholu, migrenowe b\u00f3le g\u0142owy, palenie tytoniu, nadci\u015bnienie t\u0119tnicze, hipercholesterolemia, zaka\u017cenia i przetrwa\u0142y otw\u00f3r owalny (PFO). P\u0119cherzyki gazowe przemieszczaj\u0105ce si\u0119 w jamach mi\u0119\u015bnia sercowego i uwidaczniane w badaniu ultrasonograficznym cz\u0119sto nie wywo\u0142uj\u0105 u pacjent\u00f3w objaw\u00f3w klinicznych; te "milcz\u0105ce p\u0119cherzyki" mog\u0105 jednak przyczynia\u0107 si\u0119 do powstawania zmian na poziomie subklinicznym.<\/p>\n
W kilku badaniach skupiono si\u0119 na roli PFO, otworu mi\u0119dzyprzedsionkowego r\u00f3\u017cnej wielko\u015bci, kt\u00f3ry wyst\u0119puje u oko\u0142o 25 procent populacji og\u00f3lnej. P\u0119cherzyki gazowe powsta\u0142e w wyniku stresu dekompresyjnego mog\u0105 teoretycznie przemieszcza\u0107 si\u0119 z kr\u0105\u017cenia \u017cylnego do serca, nast\u0119pnie z prawej do lewej jego cz\u0119\u015bci poprzez PFO, by dotrze\u0107 do kr\u0105\u017cenia t\u0119tniczego i potencjalnie r\u00f3wnie\u017c m\u00f3zgu. Mechanizm ten na\u015bladuje tzw. zator skrzy\u017cowany (paradoksalny), w przebiegu kt\u00f3rego skrzep krwi z \u017cy\u0142 g\u0142\u0119bokich poprzez przetrwa\u0142y otw\u00f3r owalny przedostaje si\u0119 do m\u00f3zgu, powoduj\u0105c udar. Cho\u0107 rozpoznanie PFO uznaje si\u0119 za czynnik ryzyka wyst\u0119powania zmian m\u00f3zgowych, jak dot\u0105d nie opublikowano jednoznacznych dowod\u00f3w zale\u017cno\u015bci przyczynowej mi\u0119dzy PFO a uszkodzeniami wywo\u0142anymi przez p\u0119cherzyki gazowe.<\/p>\n
Dodatkowe dowody sugeruj\u0105, i\u017c u os\u00f3b nurkuj\u0105cych na bezdechu wyst\u0119puj\u0105 r\u00f3wnie\u017c objawy ze strony o\u015brodkowego uk\u0142adu nerwowego. Ostre urazy udaropodobne u os\u00f3b nurkuj\u0105cych na bezdechu s\u0105 dobrze opisane. W badaniu prowadzonym w Szwecji stwierdzono, i\u017c przed\u0142u\u017cony celowy bezdech mo\u017ce powodowa\u0107 przej\u015bciowy wzrost st\u0119\u017cenia bia\u0142ka b\u0119d\u0105cego wyk\u0142adnikiem uszkodzenia m\u00f3zgu, nawet przy braku objaw\u00f3w klinicznych ostrego uszkodzenia (Andersson JP i wsp., 2009). Badacze postuluj\u0105, i\u017c ekspozycja na ci\u0119\u017ckie niedotlenienie mo\u017ce w miar\u0119 up\u0142ywu czasu powodowa\u0107 uszkodzenia uk\u0142adu nerwowego. Ryzyko wyst\u0105pienia u nurk\u00f3w bezobjawowych zdarze\u0144 neurologicznych i ich potencjalnych odleg\u0142ych nast\u0119pstw nadal pozostaje nieznane. Zapytali\u015bmy ekspert\u00f3w.<\/p>\n
Czy i jakie dowody potwierdzaj\u0105 obecno\u015b\u0107 zmian w m\u00f3zgu u nurk\u00f3w bez choroby kesonowej w wywiadzie?<\/strong><\/p>\n Richard Moon<\/strong>: W niekt\u00f3rych badaniach, przy wykorzystaniu badania rezonansem magnetycznym, stwierdzano wy\u017csz\u0105 liczb\u0119 zmian w m\u00f3zgu u nurk\u00f3w w por\u00f3wnaniu z osobami nie nurkuj\u0105cymi. Dotychczas nie ustalono zale\u017cno\u015bci mi\u0119dzy liczb\u0105 zmian a liczb\u0105 nurkowa\u0144, co wskazuje, i\u017c zmiany te nie s\u0105 zwi\u0105zane z nurkowaniem.<\/p>\n G\u00fcnalp Uzun<\/strong>: Prowadzone w ci\u0105gu ostatnich 20 lat badania, kt\u00f3re mia\u0142y rzuci\u0107 \u015bwiat\u0142o na kwesti\u0119 przypuszczalnej korelacji mi\u0119dzy nurkowaniem a zmianami w m\u00f3zgu, da\u0142y sprzeczne wyniki. Ze wzgl\u0119du na r\u00f3\u017cnice pod wzgl\u0119dem metodologii prowadzenia tych bada\u0144, nie mo\u017cemy po\u0142\u0105czy\u0107 tych danych, by na ich podstawie wysnu\u0107 jednoznaczne wnioski. Zgodnie z publikowanymi wcze\u015bniej doniesieniami, u nurk\u00f3w wojskowych nie prezentuj\u0105cych objaw\u00f3w klinicznych stwierdzili\u015bmy cz\u0119stsze wyst\u0119powanie zmian w obr\u0119bie substancji bia\u0142ej w por\u00f3wnaniu z nie nurkuj\u0105cymi uczestnikami badania z grupy kontrolnej (Erdem i wsp., 2009). Niemniej korelacja dodatnia nie zawsze stanowi o zwi\u0105zkach przyczynowych. Wi\u0119kszo\u015b\u0107 bada\u0144 (w tym nasze) nie potwierdzi\u0142a istotnej statystycznie zale\u017cno\u015bci mi\u0119dzy zmianami w obr\u0119bie substancji bia\u0142ej a wska\u017anikami nurkowania. A zatem je\u015bli nawet u nurk\u00f3w zmiany te wyst\u0119puj\u0105 cz\u0119\u015bciej, ich znaczenie kliniczne i zwi\u0105zki z objawami neuropsychologicznymi nie zosta\u0142y potwierdzone.<\/p>\n Kay Tetzlaff<\/strong>: Istnieje sporo bada\u0144, w kt\u00f3rych wykonywano MRI m\u00f3zgowia u r\u00f3\u017cnych grup nurk\u00f3w. W wielu spo\u015br\u00f3d tych bada\u0144 stwierdzano zale\u017cno\u015b\u0107 mi\u0119dzy parametrami ekspozycyjnymi nurkowania a obecno\u015bci\u0105 zmian w m\u00f3zgu stwierdzanych w badaniu rezonansem magnetycznym. \u017badne z nich jednak nie wykaza\u0142o zale\u017cno\u015bci przyczynowej. Zasadnicz\u0105 wad\u0105 schematu takich bada\u0144 jest mo\u017cliwo\u015b\u0107 stronniczego doboru grupy badanej, tj. nurkowie uczestnicz\u0105cy w badaniu opisywane zmiany w m\u00f3zgu mogli mie\u0107 ju\u017c od pewnego czasu. W gruncie rzeczy, omawiane badania nie przecz\u0105 nawet hipotezie, i\u017c decyzja o rozpocz\u0119ciu nurkowania sama w sobie mo\u017ce stanowi\u0107 pierwszy objaw uszkodzenia m\u00f3zgu. Jedn\u0105 z metod minimalizacji opisywanego efektu stronniczego doboru jest tzw. badanie pod\u0142u\u017cne polegaj\u0105ce na obserwacji grupy nurk\u00f3w od pocz\u0105tku ich kariery nurkowej w por\u00f3wnaniu z kohort\u0105 os\u00f3b nie nurkuj\u0105cych, przy jednoczesnej kontroli zmiennych wik\u0142aj\u0105cych, takich jak spo\u017cywanie alkoholu, palenie tytoniu, nadci\u015bnienie t\u0119tnicze i inne. Nale\u017cy doda\u0107, i\u017c takiego badania dotychczas nie opublikowano.<\/p>\n Jaka jest zale\u017cno\u015b\u0107 mi\u0119dzy PFO a zmianami w m\u00f3zgu?<\/strong><\/p>\n Moon<\/strong>: Istnieje s\u0142aba zale\u017cno\u015b\u0107 mi\u0119dzy PFO a obecno\u015bci\u0105 tych zmian. Nadal jednak nie ma dowod\u00f3w, i\u017c znamionuj\u0105 one uszkodzenia m\u00f3zgu.<\/p>\n Uzun<\/strong>: Tzw. "milcz\u0105ce" p\u0119cherzyki gazowe, kt\u00f3rych obecno\u015b\u0107 mo\u017cna stwierdzi\u0107 nawet po nurkowaniu w p\u0142ytkich akwenach, nie daj\u0105 objaw\u00f3w klinicznych i s\u0105 zazwyczaj filtrowane w kr\u0105\u017ceniu p\u0142ucnym. PFO, czyli otw\u00f3r mi\u0119dzy prawym a lewym przedsionkiem serca, mo\u017ce stanowi\u0107 dla tych p\u0119cherzyk\u00f3w wrota dost\u0119pu do kr\u0105\u017cenia t\u0119tniczego. Istnieje hipoteza, i\u017c mog\u0105 one powodowa\u0107 niedro\u017cno\u015b\u0107 drobnych naczy\u0144 krwiono\u015bnych m\u00f3zgu, przyczyniaj\u0105c si\u0119 do powstawania zmian w obr\u0119bie substancji bia\u0142ej. Rzeczywi\u015bcie w kilku bdaniach wykazano, i\u017c u nurk\u00f3w z przetrwa\u0142ym otworem mi\u0119dzyprzedsionkowym istnieje podwy\u017cszone ryzyko wyst\u0105pienia zmian w obr\u0119bie substancji bia\u0142ej w por\u00f3wnaniu z nurkami bez PFO. Nie ma jednak og\u00f3lnego zalecenia wykonywania bada\u0144 diagnostycznych pod k\u0105tem PFO u os\u00f3b uprawiaj\u0105cych nurkowanie swobodne ze sprz\u0119tem, u kt\u00f3rych nie wyst\u0119puj\u0105 \u017cadne niepokoj\u0105ce objawy. Natomiast nurek z rozpoznaniem PFO powinien wybra\u0107 zachowawczy profil nurkowania, w celu minimalizacji ryzyka DCS.<\/p>\n Tetzlaff<\/strong>: PFO zwi\u0119ksza ryzyko choroby dekompresyjnej (DCS) i tym samym mo\u017ce r\u00f3wnie\u017c przyczynia\u0107 si\u0119 do rozwoju zmian w m\u00f3zgu stwierdzanych w badaniu MRI. W pewnym badaniu klinicznym oszacowano, i\u017c u nurk\u00f3w z PFO zdarzenia zwi\u0105zane z chorob\u0105 kesonow\u0105 wyst\u0119puj\u0105 4,5 raza cz\u0119\u015bciej ni\u017c u nurk\u00f3w bez PFO. Analogicznie, wyst\u0119powanie niedokrwiennych zmian w obr\u0119bie m\u00f3zgu obserwuje si\u0119 u nich dwukrotnie cz\u0119\u015bciej (Schwerzmann M i wsp., 2001). Trzeba jednak powiedzie\u0107, i\u017c nawet przy rozpoznaniu PFO nurkowanie uznaje si\u0119 za bezpieczne w przypadku przestrzegania wytycznych. Nale\u017cy pami\u0119ta\u0107, i\u017c przyczyn\u0105 urazu nie jest PFO, lecz obecno\u015b\u0107 p\u0119cherzyk\u00f3w gazowych w trakcie nurkowania lub po wynurzeniu. Obci\u0105\u017cenie zwi\u0105zane z obecno\u015bci\u0105 p\u0119cherzyk\u00f3w gazowych mo\u017cna zmniejszy\u0107 poprzez unikanie czynnik\u00f3w ryzyka, takich jak g\u0142\u0119bokie nurkowanie, nurkowanie w wodach zimnych oraz nurkowanie techniczne (dekompresyjne).<\/p>\n Jakie s\u0105 inne mo\u017cliwe mechanizmy powstawania zmian w m\u00f3zgu okre\u015blanych mianem bia\u0142ych plam?<\/strong><\/p>\n Moon<\/strong>: Mog\u0105 one wi\u0105za\u0107 si\u0119 ze zwyk\u0142ymi procesami starzenia obejmuj\u0105cymi m.in. zmiany w obr\u0119bie naczy\u0144 krwiono\u015bnych.<\/p>\n Uzun<\/strong>: Bia\u0142e plamki w m\u00f3zgu widoczne w MRI s\u0105 w rzeczywisto\u015bci powszechne u os\u00f3b starszych i mog\u0105 wi\u0105za\u0107 si\u0119 z przebytymi urazami g\u0142owy, spo\u017cywaniem alkoholu, migrenowymi b\u00f3lami g\u0142owy, paleniem tytoniu, nadci\u015bnieniem t\u0119tniczym lub\/oraz hipercholesterolemi\u0105. Powszechnie uznaje si\u0119, i\u017c zmiany w obr\u0119bie substancji bia\u0142ej m\u00f3zgu odzwierciedlaj\u0105 uszkodzenie \u015br\u00f3dm\u00f3zgowia w nast\u0119pstwie zaburze\u0144 m\u00f3zgowo-naczyniowych lub niedokrwienia.<\/p>\n Tetzlaff<\/strong>: Obszary hiperintensywne w obr\u0119bie substancji bia\u0142ej uznaje si\u0119 za standardowy obraz MRI w przebiegu choroby drobnych naczy\u0144 krwiono\u015bnych m\u00f3zgu. Ich korelacje ze stanami patologicznymi s\u0105 zr\u00f3\u017cnicowane i sugeruj\u0105 w wi\u0119kszo\u015bci, i\u017c te obszary o podwy\u017cszonej intensywno\u015bci w obr\u0119bie substancji bia\u0142ej odzwierciedlaj\u0105 zmiany niedokrwienne z zamkni\u0119cia drobnych naczy\u0144. Klinicznie zmiany te kojarzy si\u0119 przede wszystkim z udarem m\u00f3zgu, zaburzeniami poznawczymi i demencj\u0105. Wyst\u0119powanie obszar\u00f3w hyperintensywnych w obr\u0119bie substancji bia\u0142ej wzrasta wraz z wiekiem.<\/p>\n Dyskusja kontynuowana jest w drugiej cz\u0119\u015bci artyku\u0142u, kt\u00f3ry opublikujemy w wydaniu wrze\u015bniowym.<\/p>\n Nasi eksperci<\/strong><\/p>\n Richard Moon<\/strong>, M.D.<\/strong> uko\u0144czy\u0142 medycyn\u0119 na Uniwersytecie McGill’a w Montrealu (Kanada). Jest profesorem nauk medycznych, anestezjologiem i kierownikiem medycznym O\u015brodka Medycyny Hiperbarycznej i Fizjologii \u015arodowiskowej Centrum Medycznego Uniwersytetu Duke’a w Durham (USA). <\/strong><\/p>\n Kay Tetzlaff,<\/strong> M.D.<\/strong> jest adiunktem w klinice medycyny sportu na Uniwersytecie w Tuebingen (Niemcy) oraz konsultantem w dziedzinie medycyny nurkowej i hiperbarycznej. <\/strong><\/p>\n G\u00fcnalp Uzun, M.D.<\/strong> jest adiunktem w klinice medycyny morskiej i hiperbarycznej Szpitala Uniwersyteckiego GMMA Haydarpasa w Stambule (Turcja).<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" Od czasu do czasu pada pytanie, czy nurkowanie mo\u017ce mie\u0107 d\u0142ugotrwa\u0142y niekorzystny wp\u0142yw na zdrowie. Dotychczas jednak, nie uzyskano na nie jednoznacznej odpowiedzi. Mo\u017cliwe powik\u0142ania…<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":11375038,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[388],"tags":[],"authors":[],"class_list":["post-11386656","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-artykuly"],"acf":[],"yoast_head":"\n