Potápět se nebo ne potápět se s bleomycinem

(Poznámka redakce: Toto je zkrácená verze článku, který vyšel v Aviation, Space, and environmental Medicine – Vol. 82, No 8, August 2011)

Úvod

Bleomycin je cytostatikum používán k léčbě varlatové a lymfomatózní rakoviny. Ovsem pokusy z 1960 odhalily jeho plicní toxicitu, nazývanou bleomycinova-indukovaná pneumonitida (BIP).

Plicní toxicita je převážně fibrózní, a detekce plicní fibrózy může být dosažena se sériovým měřením kapacity difúze oxidu uhelnatého (DLCO) který může naznačit přítomnost okultních změn na plicích. Vystavení vysoké FiO2 během perioperačního a pooperačního období u pacienta s předchozí expozicì bleomycinu může produkovat okultní plicní fibrózu. Rakovina varlat je nejčastější zhoubný nádor u mužů ve věku mezi 20-34 lety; jejich přežití dosahuje vice než 90%. V této věkové kategorii, mnoho tech co přežili, provozujì venkovní sporty, jako je například potápění, kde se využívá především stlačený vzduch ( 21% kyslíku, FiO2 = 0,21 bar) pro dýchání.

Během ponoru parciální tlak kyslíku se zvyšuje v závislosti na zvýšeni tlaku vody. Při hloubce ponoru 20 m, kde tlak vzduchu je 3 bar, inspirační frakce kyslíku (FiO2) bude 0,63 bar. Na základě tohoto výpočtu, po léčbě bleomycinem většina lékařů by váhala schvalovat potápění vzhledem k riziku plicní toxicity způsobené tímto vysoce FiO2.  Ovšem u pacientů léčených bleomycinem, jedna studie ukázala, že zvýšení FiO2 (0.40-0.87) během perioperačního období významně přispívá ke komplikacím pozdnímu nástupu BIP nebo fibrózy a byl učiněn závěr, že omezení perioperačního kyslíku nebylo nutné.

Někteří lékaři povoluji pacientům léčených bleomycinem pokračovat potápění bez jakéhokoliv omezení; nekteri se odkazují na zkušenosti potápěčů v jejich klinické populaci, kteří pokračovali v potápění bez komplikací pozdního nástupu BIP, fibrózy nebo plicního barotrauma. Uvádím zde algoritmus, na základě nejlepších důkazů z literatury onkologie, anesteziologie a potápěčské medicíny, které mohou být použity k hodnocení pacientů léčených bleomycinem, kteří chtějí pokračovat s potápěním nebo teprve začít. Použili jsme algoritmus pro zkoumani vhodnosti 16 sportovních potápěčů (14 mužů, 2 žen ) léčenych bleomycinem buď pro léčbu rakoviny varlat v zárodečných buňkách nebo pro Hodgkinovu nemoc.

Methody

Algoritmus (Obr.1) byl rozdělen do dvou částí. První část obsahuje všeobecnou lékařskou historii, a specifickou anamnézu vztahu rakoviny a léčby bleomycinem, dokumentaci ponorů před a (případně) po rakovině, a rozsáhlé plicní funkční testy, včetně spirometrie, zbytkový objem a difúzní kapacita jedno dechu. Plicní funkční testy by měly vyloučit jakékoliv abnormality, které by mohly způsobit potápěči ohrožení při plicním barotraumatu. Druha zkouška se skláda z testu na kole s přímým měřením VO2 max, měření krevních plynů a monitorování EKG. Vzhledem k tomu, že existují důkazy, že chemoterapie zvyšuje riziko vzniku kardiovaskulárních chorob u pacientů s rakovinou varlat náš algoritmus zahrnoval zkoušku na kole během ktereho úroveň aerobního úsilí musí být alespoň 80% odhadované hodnoty. Jsou měřeny také krevní plyny na začátku zátěžového testu a při maximální zátěži k posouzení difúzní abnormality, které nemusí být nutně zřejmé v plicních difúzních testech v klidu.

Konečná, vysoká rozlišení (HR) CT vyšetření plic byla provedena. Hrudní HR-CT skenování, která má větší citlivost než standardní rtg hrudníku ke zjištění abnormality plicního parenchymu, byla takè zahrnuta do tohoto algoritmu. Plicní funkční testy byly provedeny pomocí přístroje V-max Encore. Spirometrie, zbytkové objemy, tělo box, single-dech rozptylná kapacita (DLCO) a součinitel prostupu (DLCO/VA) byly měřeny podle návodu výrobce. DLCO a DLCO / VA hodnoty byly korigovány hodnotami hemoglobinu (Hb). Zátěžový test byl proveden během trvalé přítomnosti lékaře z důvodu čtení EKG během cvičení a odebíráni vzorku krevních plynů. Arteriální krevní plyny byly měřeny konvenčním analyzátorem.

Diskuse

Všichni pacienti byli před onemocněním aktivními sportovními potápěči; někteří pokračovali s potápěnim po léčbě, jiní se prestali na radu svého lékaře. Na základě našeho algoritmu, 12 z 16 pacientů obdrží kladné stanovisko k obnovení potápění. Nicméně, rozdíl v počtu (bývalých) pacientu naleze vhodné k potápění ve dvou skupinach (testikulární / rakoviny zárodečných buněk proti Hodgkin) naznačuje, že zejména je potřebná opatrnost u pacientu s Hodgkinsovou nemoci kombinovanou lecenim bleomycinem a radiační terapiì vzhledem ke zvýšenému riziku ozáření, ktera vyvolaji plicní problémy.

Náš algoritmus pro potápěče je založen na riziku plicního barotraumatu. Omezující abnormality (jak je ukázáno ve spirometrickém testu) snižuji plicní dodržování a narušuji přenos plynu: potápění se proto nedoporucuje. Klinickà a subklinickà plicní fibróza ma za následek mensi roztažitelnost plic, kterà privadi potápěče k riziku pneumotoraxu, pneumomediastinu a arteriální plynovè embolii. Air trapping kvůli plicnímu parenchymu abnormalit, místní fibrózní tkáně a tvorbe buly jsou také rizikovým faktorem. Proto, hrudní HR-CT skenování, s větší citlivostì než standardní rtg hrudníku k odhalování abnormality parenchymu plic, jsou nezbytným předpokladem tohoto algoritmu.

Potápění je namáhavá činnost. Potápěč musí být schopen splnit fyzické požadavky specifického prostředí pod vodou. Např.silný proud, (možná) záchrana buddyho, atd. Lékaři musí mít jistotu, že kandidát je tělesně vhodný s ohledem na aerobní zdatnosti. Konkrétně, většina mladých pacientů s rakovinou potřebují alespoň 6 měsíců až 1 rok před tím, nez jsou vhodnì k provozovani sportu jako napr. potápění. Proto naš algoritmus obsahuje zátěžovy test.

Diskuse o potápění po léčbě bleomycinem pokračuje. Konzervativní přístup je založen na klinických studiích a studiích na zvířatech, které silně podporují vztah mezi toxicitou bleomycinu a oxygenoterapií. Většina z těchto studií pochází z 1980 vyslovuje podle neoficiálních klinických nálezech, ze plicní komplikace jsou připisovaná vysoké frakci inspirovaného kyslíku. Studie na zvířatech přinesly rozporné výsledky: některé prověřování různých faktorů ovlivňujících plicní morbiditu spojené s expozicí bleomycinu ukázal, že nemá žádný podstatný vliv na plicní toxicity. Většina ostatních studií na zvířatech podpořily údaje s ohledem na kyslíkové toxicity.

Více liberální přístup v poradenství vztahující se k potápění se odvolává na studie z anesteziologie, která zjistila, že neexistuje žádný nárůst podílu plicních problémů (6.8%) u 835 pacientů léčených bleomycinem. Další skupina studovala 77 pacientů s průměrným FiO2 0,87 pro 56 min a intraoperační FiO2 0,4 při 8 h; Autoři uzavírají, že při mnohorozměrné analýze FiO2 nebyl významným faktorem, který přispívá ke komplikací. Ve výjimečných situacích, pokud se pacient léčený bleomycinem vraci k potápěni a rozvíjí DCS, bude potřebovat okamžitou hyperbarickou léčbu. Tabulky standardní léčby obsahují FiO2 o 2,0-2,8 bar pro 4-8 h, které by mohly případně vyvolat plicní poškození, fibrózu a BIP, takže je nutne aby potápěči byli dobre informováni o rizicích.

Nicméně, ve zprávě o 11 bleomycinem lecenych pacientů podstupujících hyperbarickou oxygenoterapii pro radiační terapii, počet hyperbarických ošetření se pohybovala 8-44 s FiO2 o 2,0 bar 2 h při každém ošetření. Pouze jeden pacient měl neprijemny pocit na hrudi a objektivní pokles (50%) difuzní kapacity, která byla vyléčena s přestávkou v léčebného cyklu. Obecnà rada mezinárodní hyperbarické společenstí je, že jednoleté období je pravděpodobně bezpečné pro hyperbarickou oxygenoterapii po podání bleomycinu. Naše studie má některá omezení. Za prvé, výběrové zkreslení o studované populace. Pouze pacienti, kteří jsou fyzicky zdatní po léčbě bleomycinem budou pokračovat se sportem, zejména potápěním, a podílet se na studii. Také odborne časopisy o potápění, ve kterém byly publikovány naše vysledky přispěly k výběrové zaujatosti.

Za druhé, studie se skládá z malé skupiny pacientů s varlatni / klíčkový karcinomu nebo Hodgkinovu nemoci, kteří se mohou lišit v obou typech a rozsahu / fázi jejich onemocnění. Tři z 16 pacientů (považovaní jako nevhodní pro sestup podle našich protokolu) mělo záření na hrudníku jako součást léčby Hodgkina; fibrotické zranění na plicích bylo přičítáno záření a ne bleomycinè terapii. Plíce jsou velmi citlivé na záření, a abnormální RTG nálezy nebo omezující změny plicní funkce je uveden ve více než 30% u pacientů léčených přímo nebo nepřímo zářením plic.
Za třetí, poradenství potápět se do hloubky 25 m (FiO2 0.7 bar) bez použití nitroxu ještě stále není založená na důkazech a stanoviska současných autorů budou považovaná za mírně konzervativní z hlediska více zkušeného potápěče nebo instruktora.

Závěrem je třeba říci ze cílem algoritmu je pomoci mezinárodní potápěčské lékařské veřejnosti při zkoumání potápěčů léčených bleomycinem. Mezi miliony rekreačních potápěčů na světě, podstatná část mladých lidí bude léčena bleomycinem. Jsme přesvědčeni, že mnoho rozdílných názorů, které se týkají bleomycinu a potápění, ačkoli informace zatím nejsou založené na důkazech, že náš algoritmus bude cenným příspěvkem k tomuto sporu. Myslíme si, že je rozumné, aby pečlivě vybraní pacienti pokračovali s potápěním po bleomycinove terapii, ale s některými důležitými omezeními.

Výsledky
Z 16 pacientů v naší studii, bylo 11 léčeno bleomycinem pro rakovinu varlat nebo zárodečných buněk rakoviny. 5 pro Hodgkinovu chorobu. Všichni pacienti kromě jednoho byli nekuřáci.

Spirometrie
Spirometrické hodnoty (včetně průtokové-objemové křivky) byly normalni. S výjimkou jednoho pacienta (Hodgkinova skupina) který měl nejnižší hodnoty VC a FEV1 předpovídaného procenta. U tohoto druhého pacienta rozdělení reziduálního objemu/celková kapacita plic (RV/TLC) bylo přibližně 75% z předpokládané hodnoty, naznačujici restriktivní abnormality. Proto byl nevhodný pro potápění již po spirometrii v algoritmu.

Difúzní kapacita
Většina pacientů měla nízké hodnoty rozptylu a difúzní kapacity v klidu, byly v rozmezí referenčních hodnot.

Zátěžový test / arteriální krevní plyny
Během zátěžového testu, všichni pacienti měli normální krevní plyny signalizující normální ventilaci a šíření, normální EKG a krevní tlak. U 9 pacientů hodnoty PaO2 se zvyšovaly při maximálním výkonu, u 6 pacientů měly nevýrazný (<10%) pokles, ale normální toleranci cvičení, a u jednoho pacienta hodnoty krevních plynů nebyly k dispozici kvůli technickým problémům…

Vysoké rozlišení CT
Z 16 pacientů, 4 měli abnormální CT s fibrotickým zraněním a/nebo zachyceny vzduch: pacient 9 z varlatove skupiny (kuřák) a 3 z těchto 4 pacientů bylo léčeno pro Hodgkinovo onemocnění s bleomycinem a dalším zářením na hrudníku a plicích.
Podle našeho algoritmu, 10 z 11 pacientů s varlatovým / zárodečných buněk karcinomu, byli vhodnì k potápění ve srovnání s 2 z 5 pacientů s Hodgkinovou nemoci.

Korespondenční adresa:

Dr RA van Hulst
[email protected]
[email protected]