Acondicionamiento previo y ED

En general se acepta que los factores de riesgo m谩s influyentes para originar una enfermedad descompresiva (ED) son el tiempo de inmersi贸n y la profundidad. Los buceadores tambi茅n est谩n muy interesados en conocer de que manera otros factores, como el ejercicio y el estado de hidrataci贸n, pueden afectar al riesgo de sufrir una ED. El acondicionamiento previo describe el uso de est铆mulos fisiol贸gicos o farmacol贸gicos para aumentar la resistencia a las lesiones o a ciertas enfermedades en particular. En este art铆culo, tratamos de entender si existen determinadas pr谩cticas de  preacondicionamiento que los buceadores puedan emplear para reducir su riesgo de ED. Preguntamos a los expertos.

La recomendaci贸n que prevalece con respecto al ejercicio y el buceo es que los buceadores evitan la actividad f铆sica intensa en torno al buceo, pero se ha sugerido que practicar ciertos ejercicios puede reducir el riesgo de ED. ¿C贸mo podr铆a el ejercicio aumentar o disminuir el riesgo de ED, y qu茅 consejos le dar铆a a los buceadores acerca de ello?

Constantino Balestra: Cada vez m谩s investigadores est谩n demostrando los beneficios del ejercicio pre-inmersi贸n. Los mecanismos no se han identificado definitivamente, pero la clave parece ser "el movimiento". El beneficio parece radicar en acciones concomitantes del coraz贸n, sistema vascular y sistema linf谩tico.

Michael Bennett: En los 煤ltimos a帽os, la relaci贸n entre el ejercicio y el buceo se ha convertido en sujeto de estudios muy interesantes. La visi贸n tradicional es que el ejercicio pre-inmersi贸n supone un factor de riesgo para la ED, lo cual se basa en el aumento potencial de la captaci贸n de nitr贸geno a nivel tisular, debido a una circulaci贸n hiperdin谩mica. Sin embargo, la evidencia reciente indica que este punto de vista puede ser demasiado simplista. Estudios en animales y humanos sugieren que una sola sesi贸n de ejercicio moderado o vigoroso,  de 2 a 24 horas antes de una inmersi贸n simulada, puede reducir la formaci贸n de burbujas (y, presumiblemente, el riesgo de ED). Todav铆a no est谩 claro por qu茅 esto deber铆a ser as铆, pero parece probable que la generaci贸n de 贸xido n铆trico (ON) durante el ejercicio bien puede favorecer la eliminaci贸n de los n煤cleos donde las burbujas tienden a formarse o, dicho de de otro modo, alterar las c茅lulas que recubren los vasos sangu铆neos (el endotelio ). Sin embargo, hay una serie de hip贸tesis alternativas, y 茅sta es un 谩rea de investigaci贸n muy activa. Jean-Eric Blatteau y colegas postularon, por ejemplo, que el efecto protector se debe a una hipovolemia moderada. Actualmente les digo a los buceadores que no hay evidencia de que el ejercicio realizado hasta unas dos horas antes de la inmersi贸n vaya a ser perjudicial, pero no les animo vivamente a realizarlo.

Hay menos pol茅mica en torno a los efectos del ejercicio en otras ocasiones por lo que se refiere al riesgo de ED. Practicar ejercicio durante una inmersi贸n aumenta la captaci贸n y distribuci贸n de nitr贸geno en los tejidos y se cree que aumenta el riesgo, mientras que el ejercicio suave durante la descompresi贸n se ha defendido como m茅todo para ayudar a liberaci贸n de gas inerte y reducir el riesgo. El ejercicio vigoroso despu茅s de finalizar una inmersi贸n no se recomienda debido a la posibilidad de incrementar la formaci贸n de burbujas debido a la estimulaci贸n mec谩nica.

Alf Brubakk: La pr谩ctica de ejercicio regular es recomendable para los buceadores. El ejercicio aer贸bico antes de la inmersi贸n reduce la formaci贸n de burbujas a nivel vascular. El ejercicio despu茅s de bucear puede aumentar o disminuir la formaci贸n de burbujas, y los efectos pueden depender de los niveles generales de forma f铆sica. Esta es un 谩rea donde falta todav铆a informaci贸n para hacer recomendaciones en firme.

La mayor铆a de los expertos coinciden en que una severa deshidrataci贸n puede incrementar el riesgo de ED, pero se ha sugerido que una deshidrataci贸n leve o moderada, puede reducir el riesgo. ¿Qu茅 opinas acerca de esto, y que recomiendas a los buceadores que hagan?

Balestra: Hay puntos de vista que afirman que un volumen "normal" del plasma sangu铆neo o incluso una moderada reducci贸n del volumen plasm谩tico, podr铆a reducir la saturaci贸n de nitr贸geno de los tejidos durante la inmersi贸n. El mensaje a recordar es no aumentar demasiado el volumen plasm谩tico o demasiado r谩pido, ya que esto aumentar谩 la producci贸n de orina y no hidratar谩 realmente a los tejidos. Mi consejo es beber un vaso de agua cada 15 贸 20 minutos para permitir que los tejidos est茅n hidratados, sin aumentar el volumen plasm谩tico.

Bennett: Algunos trabajos de investigaci贸n de los efectos del ejercicio y la exposici贸n al calor respecto al riesgo posterior de sufrir una ED podr铆an ser interpretados, parad贸jicamente, como que una deshidrataci贸n leve es protectora. La sugerencia es una consecuencia de un posible mecanismo por el cual estas condiciones proporcionan protecci贸n contra la formaci贸n de burbujas. Blatteau y colegas sugirieron que la deshidrataci贸n moderada y la disminuci贸n del volumen de sangre (hipovolemia) inducida por el ejercicio pre-inmersi贸n o exposici贸n al calor en una sauna, podr铆a disminuir el gasto card铆aco y reducir el suministro de nitr贸geno a los tejidos. Sin embargo, hay toda una serie de teor铆as al respecto y no estoy al tanto de todos los datos que apoyan a esta afirmaci贸n en particular.

La sugerencia es realmente sorprendente. A pesar de que los riesgos asociados a la deshidrataci贸n a煤n no han sido bien definidos, todo lo que sabemos sugiere que la ingesta de l铆quido antes de bucear es una buena cosa, en lugar de ser perjudicial. Por ejemplo, Gempp y sus colegas publicaron en 2008 un estudio cruzado, que concluy贸: "la hidrataci贸n por v铆a oral antes de bucear  disminuye las burbujas circulantes, lo que ofrece un modo relativamente f谩cil de reducir el riesgo de enfermedad descompresiva". En este estudio, se practic贸 una prehidrataci贸n con 1,3 litros de una mezcla de soluci贸n salina y glucosa para atenuar la deshidrataci贸n y prevenir la hipovolemia inducida por el buceo, pero no cambi贸 la tensi贸n superficial del plasma. Mi recomendaci贸n es que los buceadores deben tratar de asegurarse una hidrataci贸n adecuada antes de sumergirse y evitar activamente el buceo cuando est谩n deshidratados.

Brubakk: No s茅 de ning煤n dato que apoye esto y pienso que no existe ninguna teor铆a que lo sugiera. Recomiendo a los buceadores mantenerse bien hidratados.

Algunos investigadores han propuesto la administraci贸n pre-inmersi贸n de antioxidantes como la vitamina C, otros nutrientes, o medicamentos, tales como la nitroglicerina para reducir el riesgo de ED. ¿C贸mo podr铆an estos agentes reducen el riesgo?

Balestra: La experiencia demuestra que este enfoque en realidad no interfiere en la producci贸n de burbujas, pero s铆 en la funci贸n endotelial. Despu茅s de una inmersi贸n, cuando la funci贸n endotelial se altera transitoriamente, los antioxidantes pueden prevenir dicho deterioro, pero no hay una demostraci贸n clara de que la producci贸n de burbujas se pueda reducir con tales agentes. La investigaci贸n sobre este tema sigue vigente.

Bennett: Recientemente hemos visto un creciente inter茅s en la modificaci贸n de la funci贸n endotelial por medios farmacol贸gicos. En general, el inter茅s mayoritario se centra en los agentes que aumentan la disponibilidad de ON y el efecto posterior en los lugares (que se supone est谩n en el endotelio), donde se forman las burbujas de gas. Tal formaci贸n de burbujas es probable que cause da帽o endotelial y obstrucci贸n microvascular conjuntamente con la activaci贸n de cascadas de coagulaci贸n (cambios que pueden ser directamente responsables de la imagen cl铆nica de la ED). En efecto, aunque es pronto, hay algunas pruebas experimentales en animales y seres humanos que evidencian que la administraci贸n de compuestos tales como los enumerados podr铆a reducir significativamente el riesgo de ED. Esencialmente, tanto los generadores de oxido n铆trico (por ejemplo, la nitroglicerina), como antioxidantes (tales como la vitamina C) contrarrestan el estr茅s oxidativo, que es la causa del da帽o endotelial y que puede ser la raz贸n de la lesi贸n inducida por las burbujas y que tiene amplias repercusiones generalizadas en los buceadores.

Esta es un 谩rea fascinante de la investigaci贸n y pronto inducir谩 una serie de recomendaciones concretas para los buceadores. En este momento, sin embargo, debemos ser cautos. Muchos de estos agentes tienen efectos de gran alcance (algunos de los cuales pueden causar mucho m谩s da帽o que bien) y hasta ahora no tenemos evidencia de que la cl铆nica de la ED puede prevenirse mediante el uso de tales agentes.

Brubakk: Los antioxidantes parecen reducir la formaci贸n de burbujas. Tambi茅n puede ser que los antioxidantes reduzcan las respuestas inflamatorias que pueden desempe帽ar un papel en la ED. Esta es un 谩rea que necesita m谩s estudio, pero es un enfoque prometedor. En la actualidad, se sabe muy poco sobre los efectos de los antioxidantes en personas sanas.

Rune Djurhuus: El 贸xido n铆trico es una peque帽a mol茅cula de se帽alizaci贸n que provoca la relajaci贸n y dilataci贸n de los vasos sangu铆neos. Los estudios en animales han indicado que la administraci贸n de un agente farmacol贸gico (por ejemplo, nitroglicerina) que libera ON en el torrente sangu铆neo, puede reducir la formaci贸n de la burbuja de gas y el aumento de la supervivencia despu茅s de la descompresi贸n. Al contrario, la inhibici贸n de la enzima 贸xido n铆trico sintasa (ONS) que genera ON en la capa endotelial que recubre el interior de los vasos sangu铆neos, agrava significativamente los s铆ntomas de la ED. Por otra parte, el ejercicio f铆sico tambi茅n se conoce por estimular la generaci贸n de ON en el endotelio. Por tanto, una hip贸tesis que prevalece ha sido que la generaci贸n de 贸xido n铆trico juega un papel en la protecci贸n del sistema vascular contra los efectos adversos de las burbujas de gas durante la descompresi贸n.

El buceo generalmente implica una elevada presi贸n parcial de ox铆geno. Recientemente, hemos mostrado que dichas condiciones hiper贸xicas no tienen ning煤n efecto sobre la capacidad de la ONS para la generaci贸n de ON en c茅lulas endoteliales humanas aisladas. Sin embargo, para funcionar normalmente, la enzima es dependiente de varios cofactores;  en particular, de la tetrahidrobiopterina (BH4). Este compuesto se oxida f谩cilmente, y la forma oxidada no es compatible con la s铆ntesis de ON. La exposici贸n de c茅lulas endoteliales humanas a condiciones hiper贸xicas (aproximadamente tres veces la presi贸n parcial de ox铆geno a nivel del mar) caus贸 que la concentraci贸n de BH4 se redujera un 50 %, aproximadamente. La consecuencia de la exposici贸n a condiciones hiper贸xicas mientras se bucea puede producir, por tanto, una disminuci贸n del nivel de BH4, que a su vez limita la generaci贸n de ON por la ONS y aumenta potencialmente el riesgo de ED. Cabe destacar que estos resultados se obtuvieron en un modelo experimental, pero si el mecanismo detallado puede ser dilucidado y verificado en animales (preferiblemente seres humanos), posibilitar谩 la administraci贸n de medidas correctoras. 脡stas podr铆an incluir la neutralizaci贸n de los efectos hiper贸xicos mediante suministros adicionales de BH4 o mediante la administraci贸n de antioxidantes que estabilizan el cofactor en la forma activa, reducida. La administraci贸n de un antioxidante simple, como la vitamina C, se ha demostrado eficaz para ayudar a sostener el nivel de BH4 en modelos experimentales. A medida que avanza la investigaci贸n, otros factores pueden llegar a ser m谩s importantes.

Tambi茅n se han propuesto otros factores, como la vibraci贸n de cuerpo entero antes de la inmersi贸n, la administraci贸n de ox铆geno antes de sumergirse, inmersiones de entrenamiento y saunas antes de bucear, como m茅todos de acondicionamiento previo para prevenir la ED. ¿Han surgido aplicaciones pr谩cticas de todas estas propuestas?

Balestra: Estas t茅cnicas de preacondicionamiento est谩n directamente relacionadas con la actividad card铆aca moderada (sauna) o aumento de la actividad linf谩tica (vibraci贸n de cuerpo entero, respiraci贸n previa al bueco, de ox铆geno). En algunos casos, el suministro de ox铆geno se realiz贸 demasiado tiempo antes de la inmersi贸n para que cualquier efecto de desnitrogenaci贸n pueda ser considerado. Todas las t茅cnicas enumeradas se cree que est谩n m谩s relacionadas con la desmicronucleizaci贸n que la desnitrogenaci贸n.

Bennett: Todas estas medidas propuestas constituyen intentos de reducir la posibilidad de ED mediante el acondicionamiento previo para prevenir la formaci贸n de burbujas. La 煤nica que se aplica com煤nmente a los buceadores son las inmersiones de entreno, m茅todo consistente en la realizaci贸n de una serie de inmersiones de profundidad creciente a medida que los buceadores se acercan a la fecha de la inmersi贸n principal (generalmente m谩s profunda). Aunque hay poca evidencia a favor o en contra de cierto preacondicionamiento con este enfoque, hay una serie de buenas razones qe validan la utilidad de realizar las inmersiones de prueba, que incluyen la familiarizaci贸n con el equipo y el entorno, el control del equipo en un entorno dif铆cil y el retomar las buenas pr谩cticas del buceo .

Hay investigaciones en curso, especialmente en Europa, para evaluar el papel de una serie de estrategias de preacondicionamiento como las anteriormente mencionadas. Blatteau y sus colegas, por ejemplo, informaron de una exposici贸n con voluntarios humanos a una sauna pre-inmersi贸n, para reducir el recuento de burbujas despu茅s de un buceo simulado. Actualmente todas ellas siguen siendo te贸ricas, y no estoy al tanto de las aplicaciones pr谩cticas que han surgido de este trabajo hasta la fecha.

Brubakk: No han surgido todav铆a aplicaciones pr谩cticas, pero los datos sugieren que el empleo de dichas t茅cnicas puede reducir la formaci贸n de burbujas

Conoce a los Expertos

Dr. Costantino Balestra,  es vicepresidente de investigaci贸n y formaci贸n de DAN Europe, director de 脕rea de DAN Europe para Francia y Benelux y vicepresidente de la European Underwater and Baromedical Society (EUBS). Tambi茅n dirige el Laboratorio de Fisiolog铆a Ocupacional, Envejecimiento y Medio Ambiente de la Escuela Superior Paul-Henri Spaak, en Bruselas, B茅lgica. Sus principales investigaciones est谩n centradas en la fisiolog铆a en ambientes extremos y ciencias del deporte.

Dr. Michael Bennett, miembro del Colegio de Anestesistas de Australia y Nueva Zelanza, FANZCA, Diplomado en Medicina Hiperb谩rica y Subacu谩tica del ANZCA,  especialista y directivo en el Hospital Principe de Gales y profesor adjunto numerario de Medicina Hiperb谩rica en la Universidad Nueva Gales del Sur, en Sidney, Australia. Posee 17 a帽os de experiencia en la gesti贸n y tratamiento de lesiones de buceo en 谩reas remotas del  Pac铆fico Sur y recibi贸 su doctorado por sus trabajos basados en medicina hiperb谩rica y del buceo.

Dr. Alf O. Brubakk, es profesor de fisiolog铆a ambiental en la Universidad Noruega de Ciencia y Tecnolog铆a, en Trondheim, Noruega. Tiene experiencia en cardiolog铆a y anestesiolog铆a, y ha estudiado la enfermedad descompresiva durante m谩s de 20 a帽os. Tambi茅n estudia otras 谩reas de la fisiolog铆a y medio ambiente, incluidos los efectos del fr铆o y del espacio exterior.

Dr. Rune Djurhuus,  es un eminente cient铆fico, especialista en bioqu铆mica y toxicolog铆a, de la Unidad Noruega de Intervenci贸n Subacu谩tica, en Bergen, Noruega.  Sus investigaciones est谩n centradas en la contaminaci贸n qu铆mica de los buceadores por los gases respirados (toxicolog铆a hiperb谩rica) y mecanismos celulares de defensa relacionados con el da帽o endotelial debidos al stress descompresivo

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