Ongevallen rapportage

Vastraken in kelpalgen

De duikers

Op zijn allereerste nachtduik, daalde Sam, een niet gebrevetteerde, onervaren duiker met minder dan 15 duiken in totaal, af samen met twee andere niet gebrevetteerde duikers (Dave en Tim). De drie daalden af, terwijl een vierde duiker (Ron) van plan was een snorkelduik te maken. Een vijfde duiker (Eric) bleef op de boot achter. (NB: alle namen zijn gefingeerd).

Het Incident

Dave’’s duikfles gleed vijf minuten na het begin van de duik uit de band van zijn jacket. Hij waarschuwde Tim en signaleerde dat hij naar het oppervlak ging om zijn uitrusting in orde te maken. Dave en Tim gingen naar het oppervlak, terwijl Sam, zich niet bewust van hun beslissing, verder ging met de duik. Toen Dave en Tim bij de boot terugkwamen, realiseerden ze zich dat Sam hun niet gevolgd was en ze waren niet zeker van zijn locatie. Ze maakten een korte zoektocht aan het oppervlak en concludeerden dat hij nog steeds ergens in de diepte moest zijn. Tijdens een snorkelduik zag Ron dat Sam vastzat in het kelp op ongeveer 7,5 m. Sam had zijn duikbril nog op en zijn automaat zat in zijn mond. Hij was bij bewustzijn en vocht om zichzelf van het dikke kelp te bevrijden.

Sam begon in paniek te raken waardoor hij wild in het rond begon te slaan en nog vaster kwam te zitten. Na een paar onsuccesvolle pogingen om Sam uit het dikke kelp te bevrijden, keerde Ron terug naar het oppervlak waarschuwde de anderen dat Sam vastzat en hulp nodig had. Erik reageerde met duikmateriaal van de boot. Tegen de tijd dat Eric aankwam had Sam ongelukkigerwijze zijn duikbril niet meer op, had hij de automaat niet in zijn mond en ademde hij niet meer. Eric sneed Sam los en bracht hem naar het oppervlak. Een andere boot had het noodsignaal om hulp opgepikt en was er om Sam uit het water te halen. Er werd direct begonnen met reanimeren en Sam werd naar het lokale ziekenhuis gebracht waar werd geconstateerd dat hij overleden was.

Analyse van het sterfgeval

Het begrijpen van de onderliggende oorzaken en de reeks gebeurtenissen die tot een duiksterfgeval leiden is belangrijk voor het voorkomen van toekomstige incidenten. Onderzoekers bergden de duikapparatuur die ze testten en waarvan ze vaststelden dat die goed werkte. De duikfles bevatte bij de berging nog meer dan 135 bar wat erop wees dat Sam niet zonder lucht was komen te zitten; maar zijn automaat zat, toen hij gevonden werd, niet in zijn mond.

De trigger was in dit geval het vastzitten in het kelp wat van zijn duik een noodgeval maakte en een keten van gebeurtenissen startte die leidden tot het sterfgeval. Sams paniek werkte als een middel dat hem uitschakelde en hem bracht tot het vertonen van irrationeel gedrag wat niet hielp om het vastzitten op te lossen en ertoe leidde dat hij zijn automaat kwijt raakte. Het verlies van zijn automaat leidde tot verstikking en verdrinking

Bespreking

De overledene, Sam, was geen gebrevetteerde duiker. Hij had wel wat duikervaring, maar hij miste de juiste opleiding en had voor die fatale duik nog nooit een nachtduik gemaakt. Dave en Tim misten ook formele training en brevettering hoewel zij meer ervaring hadden. Een formele duikopleiding, via een certificerende organisatie rust duikers toe met kennis gepaard aan de vaardigheden die nodig zijn voor veilig duiken. Training bereidt de duiker voor om kalm en met zelfvertrouwen te reageren op noodsituaties. Duiken waarbij unieke risico’s om de hoek komen kijken – in dit geval nachtduiken, jagen op kreeft en duiken in een kelpwoud – vereist extra training, voorbereid zijn en een geschikte uitrusting, Het verkrijgen van brevettering voor dergelijke omstandigheden is aan te raden.

Duiken in kelp vereist een gestroomlijnde uitrusting om het gevaar op vastraken te verminderen en een snij instrument om een mogelijk vastraken op te heffen. Sam had geen snij instrument bij zich en het is niet bekend of zijn uitrusting gestroomlijnd was. Behalve de verantwoordelijkheid voor je eigen veiligheid door de juiste opleiding te volgen voor bijzondere risicovolle omgevingen is het ook verstandig om te duiken met een divemaster en/of rescuediver die getraind is om te reageren bij een nood- cq reddingssituatie.

Buddyduiken betekent duiken in paren, niet in een oneven groep. Duiken in paren is de beste manier om te voorkomen dat je je buddy kwijtraakt. In een groep van drie of meer is het ontstaan van miscommunicatie onder de duikbuddy’s groter, zelfs voor getrainde duikers want het kan onduidelijk zijn wie met welke buddy gecommuniceerd heeft. Bij dit incident hadden Dave en Tim met elkaar gecommuniceerd over de opstijging, maar Sam was zich niet bewust van de situatie. Dit kan bijgedragen hebben aan Sam’s paniek want hij zag de anderen niet die hem konden helpen om los van het kelp te komen.

Een medisch noodgeval of weigeren van de uitrusting waren niet de trigger tot dit incident. Het werd veroorzaakt door een voorspelbare factor waar de duikers niet op voorbereid waren. Hoewel het gebrek aan formele training bijgedragen kan hebben aan dit incident, zitten er andere waardevolle lessen in deze tragedie die gebrevetteerde duikers niet ter zijde moeten schuiven.