Leczenie malarii

Często możesz marzyć o największych wakacjach nurkowych, przebyciu połowy drogi dookoła świata do najbardziej głośnego kurortu nurkowego, gdzie każde nurkowanie jest lepsze od poprzedniego. Każdego miesiąca odkładałeś pieniądze na wakacje, więc pewnie nie chcesz, aby coś poszło źle.
Istnieje kłopot, ponieważ zwykle znalezione ostateczne miejsce nurkowania nie zawsze jest idealną lokalizacją. Obfite życie morskie, niezwykłe ogrody koralowe i tropikalne klimaty istnieją gdzieś indziej, na ogół gdzieś daleko. W istocie, wiele takich miejsc nurkowania zlokalizowanych jest w paśmie, które rozciąga się między 45 stopniem szerokości północnej i 40 stopniem szerokości południowej, w obszarze zwanym „strefą malarii”. Takie regiony są dalekie od nowoczesnego komfortu.

Zarażenie Malarią
Nurkowie
Weźmy pod uwagę jedną z naszych par, będącą członkami DAN, która wybrała się na wakacje do Indonezji,  znajdującej się w strefie malarycznej. Sprawdzili oni witrynę internetową Centrum kontroli i zapobiegania chorobom (CDC), która wymienia zagrożenia malarią w niektórych obszarach. Gdy zadzwonili do lokalnych gazet, członków DAN poinformowano, że nie było „zgłoszonych przypadków” malarii w Indonezji w tym czasie.
Ponadto, rezydenci raportowali, że ponieważ nie zażywają oni leków przeciwmalarycznych i nie doświadczyli choroby, uważają, że rejon jest stosunkowo bezpiecznym miejscem „minimalnego ryzyka”.

Z tych rozmów, nurkowie wywnioskowali dwie rzeczy: 1) w obszarze występowało minimalne zagrożenie malarią; oraz 2) użytkownicy leków przeciwmalarycznych zgłaszali rzadkie skutki uboczne w postaci zaburzeń mentalnych i halucynacji. Wiedząc, że te efekty uboczne nie łączyłyby się dobrze z nurkowaniem, podróżnicy zdecydowali zrezygnować ze środków przeciwmalarycznych. Przed wyjazdem, przebyli oni wszystkie pozostałe zalecane szczepienia dla turystów w Indonezji.

Będąc w Indonezji, para zatrzymała się w klimatyzowanym domku z oknami z szybami, (nie tylko z siatkami) i używała środków odstraszających owady z DEET (N,N-diethyl-meta-toluamide). Oba środki są na ogół pomocne przy ochronie osób przed komarami oraz ukąszeniami innych owadów. Wczesnym rankiem, mąż zwykle odbywał spacer, a wieczorem, para powracała do swojego domku po kolacji, w szortach i koszulkach z krótkim rękawem.
Nurkowie spędzili cudowny tydzień, z każdym dniem nurkowania dużo bardziej radosnym od poprzedniego. Zarejestrowali oni 25 nurkowań w ciągu 10 dni, raportując, że nigdy nie forsowali swoich profili nurkowań. Oboje potwierdzili stałe używanie środków odstraszających owady i nie zgłaszali uczucia ukłucia przez komara. Pod koniec tygodnia, spakowali swój sprzęt i skierowali się do domu, spędziwszy wakacje marzeń.

Problem i leczenie
Para nie zgłosiła żadnych problemów podczas lotu powrotnego, lecz podczas pierwszego tygodnia po powrocie, mąż zaczął doświadczać objawów grypopodobnych, głównie ogólnego bólu ciała. W pracy zaczął on odczuwać senność i wziął kilka dni wolnego na powrót do zdrowia.
Ciśnienie jego krwi okresowo spadało; temperatura gwałtownie wzrastała i rozwinęło się niewyraźne widzenie.
Obawiając się, że może to być coś więcej niż grypa, zaczął podejrzewać malarię. Mężczyzna udał się więc do lokalnej kliniki.
 

Po badaniu, został prędko przetransportowany do miejscowego szpitala na intensywną opiekę. Po poddaniu wielu badaniom krwi, transfuzjom, wielu zastrzykom dożylnym i procedurom medycznym, nurek odzyskał świadomość. Nastąpiło to 22 dni później i nie miał on żadnych wspomnień z poprzednich trzech tygodni, ani z faktu, że był bliski śmierci. Pozostawał w szpitalu przez 32 dni, a następnie został odesłany na dwa i pół tygodnia do centrum rehabilitacji. Tam odzyskał siły, włączając zdolność do chodzenia i ponownego samodzielnego odżywiania się. Nurek potrzebował kolejnych czterech miesięcy, zanim odzyskał „normalny” poziom energii i wznowił pracę.

Omówienie
Ci członkowie DAN zrobili prawie wszystko prawidłowo, lecz chcą aby wszyscy nurkowie wiedzieli, że dostali srogą nauczkę. Dla każdego, na ogół lepiej jest zażyć leki przeciwmalaryczne i tolerować ewentualne skutki uboczne niż ucierpieć na samą chorobę. Powiedzieli, że gdyby mieli uczynić to ponownie, zażyliby leki przeciwmalaryczne, nawet gdyby nie było specjalnych ostrzeżeń dla ich rejonów a zagrożenie uznawane byłoby za minimalne.
Przy podróżowaniu do rejonów ze znanym zagrożeniem malarią, uwzględnij poniższe zalecenia:

• Zażyj leki. Stosuj leki zalecane dla tego rejonu. Sprawdź witrynę CDC (www.cdc.gov/travel) i Światowej Organizacji Zdrowia (www.who.int/ith) poszukując najświeższych informacji o szczepieniach oraz zdrowotnych, specyficznych dla danego kraju. Przekaż te informacje swojemu lekarzowi, który następnie wypisze ci wszystkie recepty, których będziesz potrzebować.
• Używaj DEET. Nałóż dobry środek odstraszający komary, zawierający DEET1, na skórę i zewnętrzną odzież, jak również na swoją siatkę przeciwko komarom.
• Ubieraj się. Przebywając na zewnątrz od zmierzchu do świtu, przykrywaj wyeksponowaną skórę używając koszuli z długim rękawem i spodni. Jeżeli możliwe, należy całkowicie unikać przebywania na zewnątrz od  zmroku do świtu.
• Zdobądź siatkę. Jeżeli sytuacja wymaga, użyj w swoim miejscu zamieszkania siatek na komary. Stosuje się to do sytuacji, gdy masz w oknach tylko zwykłe siatki lub jakiekolwiek otwory, przez które mógłby przejść komar.

Malaria spowodowała na całym świecie więcej zgonów niż wszystkie pozostałe choroby zakaźne. Stanowi ona najbardziej poważne zagrożenie chorobą zakaźną dla nurków podróżujących do tropików. Aby przezwyciężyć wątpliwości i obawy, które możesz mieć, najlepiej jest zażyć leki przeciwmalaryczne.

Najlepszy Lek
Wybór odpowiedniego leku dla leczenia może przy układaniu planów podróży – przed jej sfinalizowaniem, wymagać konsultacji ze swoim lekarzem lub kliniką lekarską. Na ogół, lekarz osobisty wyważy swoją decyzję bazując na czterech kryteriach:

1. Ryzyko malarii – określane twoim miejscem docelowym i lokalizacją w tym miejscu, porą roku i długością pobytu.
2. Twój profil podróżnika – bardziej szczegółowo, twój wiek i ewentualna ciąża, jak również cała poprzednia i ostatnia historia medyczna lub chirurgiczna. Dodatkowe obawy dotyczą celu podróży, i sugerują, że miłośnicy przygód, misjonarze i wolontariusze (np., Korpus Pokoju) spotykają się z większym zagrożeniem niż podróżujący służbowo.
3. Skuteczność leku – bazując na znanych obszarach odporności.
4. Twoja indywidualna tolerancja leku.

Aralen (chloroquine phosphate), powszechnie nazywany „chlorochiną”, jest uznawany za skuteczny w początkowym leczeniu malarii w niektórych obszarach.
Dla podróżników udających się do obszarów, gdzie nie występuje Plasmodium falciparum malaria (uznawana za najbardziej poważną postać), chlorochina jest często najlepszym lekiem. Niestety, biorąc pod uwagę szerokie rozprzestrzenienie P. falciparum, lek ten staje się mniej skuteczny.
Dla terapii, lek jest podawany co tydzień, rozpoczynając co najmniej jeden tydzień przed wyjazdem i kontynuowany przez cztery tygodnie po powrocie. Powszechnymi reakcjami niekorzystnymi są podrażnienie i ból głowy, chociaż niektórzy mogą uskarżać się na nieostre widzenie, szumy uszne (dzwonienie w uszach) lub zawroty głowy.

Lariam (mefloquine hydrochloride), lub „meflochina”, pozostaje popularnym wyborem dla podróżujących do obszarów, gdzie występuje P. falciparum. Jej kontrowersyjna reputacja ze względu na niekorzystne reakcje stworzyła obawy u żądnych przygód podróżników, którzy mogą uczestniczyć w ryzykownych działaniach wymagających świetnych umiejętności motorycznych i koordynacji. Jak przy wielu lekach, nurkowie, którzy nie tolerują leku, powinni uwzględnić zagrożenia związane z lekami i bezpieczeństwem nurkowania. Niektórzy nurkowie zgłaszali, że operatorzy czarterów nurkowych pozbawiają przywileju nurkowania tych używających meflochiny, ponoć ze względu na to, że jej skutki uboczne mogą być trudne do odróżnienia od zespołu zaburzeń dekompresyjnych. Raporty te nie zostały potwierdzone.
 

Powszechne skutki uboczne obejmują zaburzenia snu, zmiany nastroju, nudności, biegunkę i ból głowy, które zwykle występują w ciągu pierwszych trzech tygodni zażywania. Jeżeli zażywana jest po raz pierwszy, meflochina powinna rozpocząć się co najmniej trzy tygodnie przed podróżą, aby umożliwić stabilizację lub dla zmiany w samą porę na inny stosowny lek. Z zasady, efekty uboczne występujące w ciągu pierwszych trzech tygodni mają niewielkie prawdopodobieństwo pogorszenia się w późniejszych tygodniach.
Tak jak chlorochina, meflochina wymaga dawki tylko raz w tygodniu, rozpoczynając co najmniej dwa tygodnie przed podróżą i kontynuowanej przez cztery tygodnie po powrocie. Istnieją pewne dane bezpieczeństwa dotyczące użycia podczas ciąży. Powszechnie uznaje się, że może być bezpiecznie używana podczas drugiego i trzeciego trymestru ciąży. Jednakże, wiele organizacji zaleca ostrożne używanie podczas pierwszego trymestru.

Malarone (atovaquone/proguanil) po raz pierwszy został zatwierdzony w Stanach Zjednoczonych w 2002. Od tego czasu, stał się popularnym najlepszym wyborem dla podróżujących do obszarów, gdzie występują szczepy odporne na chlorochinę. Powszechnie zgłaszane niekorzystne reakcje obejmują podrażnienie przewodu pokarmowego, ból głowy i zawroty głowy. Chociaż istnieją zgłoszenia o nowo odkrytej odporności wśród P. falciparum, malarone nieustannie cieszy się dobrą reputacją dla profilaktyki przeciw malarii.

Plaquenil (hydroxychloroquine) używany był od wielu lat w leczeniu i tłumieniu malarii. Najbardziej powszechnym efektem ubocznym są łagodne nudności, sporadyczne skurcze żołądka i biegunka.

Vibramycin (doxycycline) znajduje się wśród najbardziej skutecznych leków testowanych w próbach klinicznych i wykazała dużą skuteczność przeciwko malarii P. falciparum. Będąc zarówno lekiem przeciwmalarycznym i antybiotykiem, może mieć korzystny wpływ na zmniejszenie występowania innych chorób, takich jak biegunka podróżna. Jednakże, jej reżim dawkowania oraz efekty uboczne często czynią ją mniej przemawiającą do podróżujących nurków. Najbardziej powszechnymi skutkami ubocznymi są podrażnienie przewodu pokarmowego, wrażliwość na światło słoneczne i zwiększona podatność na infekcje drożdżowe u kobiet.
Doksycyklina jest zażywana raz dziennie, zaczynając co najmniej jeden dzień przed przybyciem do strefy malarii i powinna być kontynuowana codziennie przez cztery tygodnie po opuszczeniu tego obszaru. Nie jest ona zalecana dla kobiet w ciąży i dzieci poniżej 8 roku życia.

Mechanizm Malarii
Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), malaria każdego roku zabija od 700000 do 2,7 miliona ludzi. Organizacja co roku zgłasza 300 do 500 milionów nowych przypadków. W Stanach Zjednoczonych do 1000 do 1500 ludzi ma każdego roku zdiagnozowaną malarię, większość niedługo po powrocie ze strefy malarycznej, która występuje na szerokościach 45°N do 40°S i rozciąga się na wszystkich długościach geograficznych globu.
Na całym świecie, malaria jest wiodącą przyczyną śmierci i choroby. Malaria nie jest przekazywana przypadkowymi kontaktami człowiek-człowiek. Choroba powodowana jest przez pasożyta Plasmodium species, i jest przekazywana przez ukąszenie zarażonej samicy komara Anopheles, która kąsa od zmierzchu do świtu.

Przy swoim ukąszeniu, zarażony komar uwalnia do ofiary ślinę i sporozoity (zaraźliwe stadium pasożyta). Te sporozoity następnie atakują wątrobę na pierwszym etapie infekcji, znanym jako etap pozakrwinkowy (egzoerytrocytarny), lub etap poprzedzający inwazję krwioobiegu (egzo = na zewnątrz; erytrocytarny = dotyczący erytrocytów lub czerwonych krwinek).
W wątrobie, sporozoity przechodzą okres inkubacji od jednego tygodnia do kilku miesięcy. Dojrzewają one do merozoitów (ruchome, lub poruszające się stadium pasożyta), które są uwalniane z komórek wątroby. Te merozoity następnie atakują czerwone komórki krwi, na czym kończy się etap erytrocytarny.
 

W czerwonych komórkach krwi, merozoity przechodzą schizogonię – bezpłciową reprodukcję przez wielokrotny podział na wiele merozoitów. Zainfekowane czerwone komórki krwi gwałtownie się rozrywają, uwalniając nową rzeszę merozoitów, inicjujących „paroksyzm”, nowy cykl infekowania większej ilości czerwonych komórek krwi. To rozerwanie jest tym, co odpowiada za wiele grypopodobnych objawów malarii.
Ponieważ malaria dotyka czerwonych komórek krwi, może być przekazywana przez wspólne użycie igieł, transfuzję krwi lub od matki do rozwijającego się płodu. (Jest odniesienie do rozwoju płodu w czasie ciąży. Patrz http://www.cdc.gov/malaria/pregnancy.htm.)

Gdy komar kąsa osobę już zainfekowaną, z krwią ofiary połyka mikroskopijne pasożyty. Pasożyt wzrasta w komarze przez tydzień lub w podobnym okresie, a następnie jest przekazywany przez ślinę komara następnej ukąszonej osobie.

Rodzaje malarii
Istnieją cztery gatunki pasożyta malarycznego, które zarażają ludzi. Plasmodium vivax, P. ovale, P. malaria i najbardziej poważny, Plasmodium falciparum. P. falciparum posiada 48-godzinne cykle i dotyka mózgu, nerek oraz przewodu pokarmowego. Ze względu na skłonność do zlepiania się razem zarażonych czerwonych komórek krwi, P. falciparum może dotknąć naczynia krwionośne zatykając je i odcinając dopływ krwi do żywotnych organów.
Jeżeli wątrobowa faza choroby nie jest odpowiednio leczona, zarówno P. vivax, jak i P. ovale, mogą powodować pogorszenie się z uśpionej fazy wątrobowej. P. malariae może pozostawać w czerwonych krwinkach w uśpieniu przez lata – oto, dlaczego nie możesz zostać krwiodawcą, jeżeli miałeś styczność z malarią.

– Z raportami od dr med. Davida Dubois.

Co robić?
Sprawdź witrynę CDC (www.cdc.gov/travel) i Światowej Organizacji Zdrowia (www.who.int/ith) poszukując najświeższych informacji o szczepieniach oraz zdrowotnych, specyficznych dla danego kraju. Członkowie DAN mogą również zadzwonić na Info-linię DAN, aby zapytać o specjalne ostrzeżenia zdrowotne.