Cuando buceadores experimentados no regresan a casa: hay que analizar el sistema, no sólo a las personas
Una perspectiva basada en los factores humanos sobre la tragedia de las Maldivas, dirigida a buceadores de cualquier nivel
Una perspectiva basada en los factores humanos sobre la tragedia de las Maldivas, dirigida a buceadores de cualquier nivel
Cuando cinco personas fallecen en un accidente de buceo y otra durante las labores de rescate, la comunidad de buceadores reacciona de una forma que parece natural e incluso justa. Buscamos la decisión que salió mal, a la persona que la tomó y la norma que se infringió. Llegamos rápidamente a un veredicto y, una vez lo tenemos, dejamos de investigar. Este artículo es una invitación a ralentizar ese proceso, a recurrir a la parte lenta y lógica de nuestro cerebro, y a ir más allá de la reacción emocional. La razón por la que debemos hacerlo es que las preguntas que nos planteamos tras un suceso como este influyen en si algo cambia y en si nos centramos en lo que realmente importa. Existe una diferencia entre las lecciones identificadas y las aprendidas: aprender significa que se produce un cambio.
Este artículo no es un análisis de lo que ocurrió dentro de esa cueva; la investigación sigue en curso. Cuatro familias esperaron mucho tiempo para encontrar un cierre, y gran parte de lo que circuló por Internet en los días posteriores fueron especulaciones —algo normal, pero que no ayuda a nadie—. No tengo acceso privilegiado a los hechos, y tampoco lo tiene nadie que comente desde un teclado. Lo que voy a ofrecer es una forma de pensar cuya aplicación tuvo lugar mucho antes de que ocurriera este suceso y que seguirá aplicándose mucho tiempo después. El objetivo es crear las condiciones para que pienses de forma diferente sobre los sucesos adversos. De hecho, una de las personas que participó en esta operación se formó conmigo hace cinco años y reflexionó después: “Ha sido una semana muy intensa y exigente, pero a menudo me he sorprendido a mí mismo reflexionando sobre lo que aprendí durante el curso. Me ayudó de verdad a ver este tipo de situaciones desde una perspectiva aún bastante diferente a la de la comunidad en general, y por eso estoy realmente agradecido”.
Tras casi cada accidente mortal, la misma cantinela emerge antes que los detalles:
“No deberían haber entrado”,
“Solo eran buceadores recreativos”,
“Alguien debería haberlo gestionado mejor”
Es una historia reconfortante, porque termina con un pensamiento tranquilizador: yo no habría hecho eso, así que esto no podría pasarme a mí.
El problema es que esta historia no cambia nada en términos concretos. Sitúa todo el suceso en el ámbito de las personas que fallecieron, y al resto de nosotros se nos exime silenciosamente de toda responsabilidad. El efecto es tan común que los psicólogos le han puesto un nombre. Cuando algo sale mal a otra persona, lo explicamos por cómo es ella: descuidada, arrogante, sin la formación adecuada. Cuando algo nos sale mal a nosotros, lo explicamos por la situación en la que nos encontrábamos: ocupados, distraídos, con mala suerte. Aplicamos un criterio a los demás y otro mucho más generoso a nosotros mismos, y la comunidad de buceadores lo hace con dolorosa regularidad tras cada suceso grave.

Los comportamientos individuales y las condiciones que contribuyen a un accidente como este no son infrecuentes. Los buceadores superan los límites de profundidad y registran la inmersión a la profundidad permitida. Los buceadores con una sola botella se adentran en pasadizos cortos, bajo techo, en los arrecifes tropicales porque son breves, el agua está clara y siempre ha salido bien antes. Los buceadores científicos se adentran en entornos para los que su formación nunca los preparó, porque los datos están ahí y la oportunidad es breve. Cada una de estas situaciones ocurre en algún lugar del mundo casi todas las semanas, y casi ninguna de ellas provoca ninguna reacción, porque en casi todas los buceadores regresan al barco.
Lo que hizo que este suceso fuera diferente no fue la estructura del comportamiento, sino la magnitud del resultado. Las redes sociales y las reacciones personales que estamos viendo, son una respuesta a la magnitud, no a la estructura. Y fue precisamente dicha estructura la que generó las condiciones en primer lugar. Es importante que reconozcamos y admitamos esa diferencia, porque la misma estructura sigue vigente esta semana, en otros barcos, en otros lugares, en inmersiones que ya se están planificando.
Cuando decimos que se ha incumplido una norma, solemos imaginarnos a una persona descuidada que toma un atajo. Pero, en el buceo, la mayoría de los incumplimientos de las normas no son nada de eso. En general, se trata de un camino trillado del que el sistema depende silenciosamente, porque la vía oficial no se ajusta del todo a la realidad que supone llevar a la gente al agua, de forma segura, en un día ajetreado. El límite de treinta metros puede figurar en la normativa oficial, mientras que la operativa real sitúa ese límite en un lugar completamente distinto. Y en este sector, todo el mundo lo sabe.
Por eso las normas no tienen tanto que ver con controlar el comportamiento como con decidir quién tiene que dar explicaciones cuando algo sale mal. Si sigues la norma y tienes un mal día, el sistema se encarga de dar la explicación por ti. Si te desvías de una forma en la que todos a tu alrededor también se desvían, y tienes un mal día, de repente una práctica compartida se convierte en la acción de una sola persona, a la que se señala. La desviación fue colectiva. La responsabilidad se personaliza, y el resultado es lo que desencadena el cambio. Esto se aplica también a nivel organizativo, no solo a nivel individual. Si muchas organizaciones y centros de buceo lo hacen, entonces debe de estar bien.

Hay un aspecto que merece la pena destacar por su amplia aplicabilidad. Cuando un grupo planea algo, los miembros más callados suelen interpretar el silencio de los demás como confianza y consentimiento. Cada persona tiene sus dudas en privado, da por hecho que es la única que las tiene y no dice nada para no ser quien empañe la imagen de grupo competente, que el equipo tiene de sí mismo. Desde fuera parece un consenso. Desde dentro puede parecer un consenso. Pero, en realidad, es posible que nadie haya estado de acuerdo en absoluto con el plan.
El buceador que alza la voz paga un coste social de inmediato, delante del grupo, antes de que haya pasado nada malo. El buceador que guarda silencio no paga ningún precio, a menos que la inmersión salga mal. Ese desequilibrio es estructural, y es la razón por la que “simplemente dilo” es un consejo mucho más difícil de seguir de lo que parece. Crear equipos en los que se expresen las dudas tácitas es una de las cosas más prácticas en las que puede trabajar cualquier operador, instructor o pareja de buceo. Esta es la creencia fundamental que subyace al concepto de seguridad psicológica.
Nada de lo anterior significa que nadie sea responsable. Encontrar a alguien a quien culpar es rápido y satisfactorio, pero rara vez evita el siguiente accidente, ya que los sucesos surgen de las condiciones, no de las decisiones tomadas por “manzanas podridas”. Identificar las condiciones es un proceso lento e incómodo, y es lo único que tiene posibilidades reales de funcionar. Esto significa que es necesario un cambio: antes de preguntarnos quién tiene la culpa, planteémonos tres preguntas:
Cuando planifiques tu próxima inmersión, fíjate en la profundidad, el gas, el entorno, tu equipo, tu grupo y el horario. ¿Cuáles de estos aspectos se ajustan holgadamente a las normas oficiales y cuáles se sitúan en una senda trillada que la comunidad tolera en silencio? Si esa inmersión acabara mal, ¿cuáles de esos aspectos resultarían de repente obvios para todo el mundo? Y si todo sale bien, como es casi seguro que ocurrirá, ¿quién se habría dado cuenta de algo de todo ello?
Esa reflexión es la medida de cuánto hemos (has) aprendido realmente de este trágico suceso.
Acerca del traductor
Ramon Verdaguer es ingeniero industrial, diplomado en medicina hiperbárica y subacuática, examinador y Trainer de Instructores de buceo y buceador comercial.
Acerca del autor
Gareth Lock, máster en Ciencias, es el fundador de The Human Diver y Human in the System, dos organizaciones basadas en una única idea: que la mayoría de los incidentes indeseados en el buceo y otras actividades de alto riesgo, son fallos del sistema, no fallos humanos. Antiguo oficial de la Royal Air Force con veinticinco años de servicio como tripulante aéreo e ingeniero de sistemas, posee un máster en Factores Humanos y Seguridad de Sistemas por la Universidad de Lund, en Suecia. Obtuvo las certificaciones Tech 2 y CCR 1 de GUE, con unas 800 inmersiones a sus espaldas. Lleva un par de años sin bucear debido a problemas de salud.
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