Když pět lidí zemře při potápěčské nehodě a další zemře, když se pokouší o jejich vyzvednutí, potápěčská komunita reaguje způsobem, který je přirozený a dokonce oprávněný. Hledáme rozhodnutí, které bylo chybné, osobu, která ho učinila, a pravidlo, které bylo porušeno. Rychle dojdeme k nějakému závěru, a jakmile ho máme, přestaneme hledat. Tento článek je pozvánkou ke zpomalení tohoto procesu, zapojení pomalé, logické části našeho mozku a překonání emocionální reakce. Důvod, proč to musíme udělat, je ten, že otázky, které si po takové události klademe, ovlivňují, zda se něco změní a zda se zaměřujeme na správnou věc. Existuje rozdíl mezi zjištěnými a získanými lekcemi – poučení může znamenat změnu.

Tento článek není analýzou toho, co se stalo uvnitř té jeskyně, vyšetřování stále probíhá. Čtyři rodiny dlouho čekaly na uzavření a mnoho z toho, co se v následujících dnech šířilo online, byly spekulace – bylo to normální, ale nikomu to nepomohlo. Nemám žádný privilegovaný přístup k faktům a nemá jej nikdo, kdo to komentuje pomocí klávesnice. Nabídnu však způsob myšlení, který platil dlouho předtím, než k této události došlo, a bude platit ještě dlouho po ní. Cílem je vytvořit podmínky, ve kterých budete o nežádoucích událostech přemýšlet jinak. Opravdu, jeden z těch, kdo se na této operaci podíleli, se mnou před pěti lety trénoval a poté k tomu řekl: „Byl to velmi intenzivní a náročný týden, ale často jsem se přistihl, že přemýšlím o tom, co jsem se během kurzu naučil. Opravdu mi to pomohlo podívat se na takové situace z perspektivy, která je stále dost odlišná od perspektivy širší komunity, a za to jsem opravdu vděčný.“

První reakce je vždy stejná

Téměř po každé smrtelné nehodě přichází stejná reakce, a to ještě předtím, než jsou známy podrobnosti.

„Neměli jít dovnitř.“

„Byli to pouze rekreační potápěči.“

„Někdo z nich měl mít rozum.“

Vyvolá to uklidňující pocit, protože následuje myšlenka: To bych neudělal, takže se mi to nemůže stát.

Problém je v tom, že takový přístup v podstatě nic nezmění. Celá událost zasáhla jen ty lidi, kteří zemřeli, a nás ostatních se to vlastně netýká. Jedná se o tak běžnou situaci, že pro ni mají psychologové i „příslušná“ pojmenování. Když se někomu něco nedaří, vysvětluje se to tím, že je nedbalý, arogantní, nebo málo trénovaný. Když se ale něco nezdaří nám, máme proto jiná vysvětlení: byli jsem zaneprázdnění, rozptýlení, měli jsme prostě smůlu. Na ostatní uplatňujeme přísnější pohled a mnohem příznivěji hodnotíme sami sebe, což opakuje potápěčská komunita prakticky po každé vážné události. 

Systém byl normální. Ale rozsah akce ne

Individuální chování a podmínky, které přispívají k nehodě, jakou byla tato, nejsou nic mimořádného. Potápěči překračují hloubkové limity, ale zaznamenávají ponor v povolené hloubce. Potápěči s jednou lahví dýchacího plynu vstupují na tropických útesech do krátkých jeskyní s překážkami nad hlavou, protože jsou ty jeskyně prostě krátké, voda je čistá a předtím to bylo vždy v pořádku. Vědečtí potápěči vstupují do prostředí, na která je jejich výcvik nikdy nepřipravil, protože tam získají zajímavá data a časové okno je krátké. Toto vše se děje někde na světě prakticky neustále a nic z toho nevyvolá žádnou reakci, protože téměř vždy to končí bezproblémovým návratem na loď.

Co tuto událost odlišovalo, nebyl způsob chování – byl to rozsah konečného výsledku. Reakce na sociálních sítích i při osobním styku s různými lidmi, které v tomto případě zaznamenáváme, jsou odpovědi na velikost tohoto neštěstí, nikoliv na jeho podstatu, a podstatou je především to, co vytvořilo podmínky na místě samém. Důležité je, abychom tento rozdíl rozpoznali a pochopili, protože stejný systém se stále praktikuje i na jiných lodích, na jiných místech i na již naplánovaných ponorech. 

Jen „porušení pravidla“ je málokdy celá pravda

Když se řekne, že bylo porušeno pravidlo, představíme si obvykle neopatrného jedince, který si chtěl něco zjednodušit nebo usnadnit. Ale ve většině případů porušení nějakého pravidla při potápění hlavním důvodem nehody není. Jedná se totiž o jakousi vyšlapanou cestu, na které se pohybuje (a toleruje) širší systém, protože naplánovaná trasa úplně neodpovídá realitě bezpečného přivádění lidí do vody v normálním rušném dni. Hranice třiceti metrů může být stanovená předpisem, zatímco běžná praxe je jiná a každý, kdo se pohybuje v potápěčském prostředí podnikání to ví.

To je důvod, proč ani tak nejde o kontrolu chování jako spíše o rozhodování, kdo má pak vysvětlit, když se něco nevyvede. Když se dodržují pravidla a něco zlého se přesto stane, zavedený systém vám poskytne vysvětlení. Když pravidlo nebo pravidla nedodržíte a stejně se zachovají i všichni kolem vás, a přitom dojde k nehodě, najednou se ze sdílené praxe stane akt jedné jmenované osoby. Nestandardní chování bylo sice kolektivní, ale odpovědnost se personalizuje, neboť se hledá konkrétní viník neštěstí. To platí i na organizační úrovni, nejen na individuální. Pokud se tak chová spousta organizací a potápěčských center, budí to dojem, že je vše v pořádku. 

Tlak ze strany kolegů a mlčení, které vypadá jako souhlas

Zároveň je třeba zmínit jedno téma, které platí téměř univerzálně. Když skupina něco plánuje, ti nejtišší členové často vnímají mlčení všech ostatních jako souhlas a vyjádření důvěry. Každý člen skupiny má sice své pochybnosti, ale zároveň předpokládá, že si dělá starosti jen on jediný, proto raději nic neříká, místo aby byl tím, kdo zpochybňuje kompetentnost posádky. Navenek to působí jako jasný souhlas, ale ve skutečnosti s plánem nemusel souhlasit vůbec nikdo.

Potápěč, který promluví, se před skupinou okamžitě společensky znemožní, a to předtím, než se stane něco neblahého. Potápěč, který mlčí, je „z obliga“, ovšem jen dokud se ponor nezkomplikuje. Tato nerovnováha je vlastně systémová, proto doporučení „jen mluvte“ je radou, kterou je mnohem těžší následovat, než jak to vypadá. Budování týmu tak, že se tam nahlas vyjadřují jinak tiché pochybnosti, je jednou z nejpraktičtějších věcí, na kterých může každý operátor, instruktor nebo dvojice potápěčských kolegů pracovat. Je to základní pravidlo a pravda platící pro zvyšování psychologické bezpečnosti.

Jakou odpovědnost lidé vlastně chtějí převzít?

Nic z výše uvedeného neznamená, že nikdo nenese odpovědnost. Najít někoho, kdo je vinen, může být sice rychlé a vyvolat pocit jakéhosi zadostiučinění, ale málokdy zabrání další nehodě, protože události se dějí na základě podmínek, nikoli z rozhodnutí „kdo to vlastně zavinil“. Zjišťování podmínek, kvůli kterým došlo k nehodě/neštěstí, bývá pomalé a nepohodlné, ale je to jediná věc, která má reálnou šanci nějak uspět. To znamená, že je potřeba změnit přístup – než se zeptáte, kdo je na vině, položte (si) tři otázky:

• Proč se to tam těm lidem zdálo být v pořádku?
• Jaké podmínky to umožnily?
• Které z těchto podmínek stále existují? 

Jaké poučení byste si měli z toho vzít

Až budete plánovat svůj další ponor, pořádně se zamyslete nad jeho hloubkou, plynem, prostředím, výstrojí, skupinou a celkovým plánem. Které z těchto položek jsou jasně v rámci formálních standardů a které se ocitají na shora zmíněné „vyšlapané” cestě, kterou potápěčská komunita tiše toleruje? Pokud by ponor skončil špatně, která položka/podmínka by se najednou všem zdála jako sporná? Skončí-li ponor skončí dobře, což se téměř jistě stane, kdy by si něčeho sporného vůbec všiml?

Toto pojednání je ukázkou toho, kolik jsme se my (i vy) skutečně poučili z této tragické události.

Překladatel: Klement Hartinger