Lorsque les plongeurs expérimentés ne reviennent pas : un regard sur le système
Une réflexion sur la tragédie survenue aux Maldives, au-delà de la recherche des responsabilités personnelles, pour tous les plongeurs, quel que soit leur niveau.
Une réflexion sur la tragédie survenue aux Maldives, au-delà de la recherche des responsabilités personnelles, pour tous les plongeurs, quel que soit leur niveau.
Lorsque cinq personnes meurent dans un accident de plongée et qu’une autre trouve la mort lors des opérations de sauvetage, la communauté des plongeurs réagit d’une manière qui semble naturelle, voire juste. Nous cherchons à identifier quelle décision a mal tourné, qui l’a prise et quelle règle n’a pas été respectée. Nous rendons rapidement un verdict, et une fois que nous l’avons, nous cessons de chercher. Cet article est une invitation à ralentir ce processus, à faire appel à la partie logique, plus lente, de notre cerveau, pour aller au-delà de la réaction émotionnelle. Pourquoi ? Parce que les questions que nous posons après un événement comme celui-ci déterminent si des changements auront lieu et si l’attention se porte sur ce qui compte vraiment. Il y a une différence entre les leçons identifiées et les leçons apprises : apprendre signifie qu’un changement s’opère.
Cet article n’est pas une analyse de ce qui s’est passé à l’intérieur de cette grotte ; l’enquête est toujours en cours. Quatre familles ont longtemps attendu des réponses, et une grande partie de ce qui a circulé en ligne dans les jours qui ont suivi n’était que spéculation – ce qui est normal, mais n’aide personne. Je n’ai pas d’accès privilégié aux faits, pas plus que quiconque s’exprime depuis son clavier. Ce que je vais proposer, c’est une façon de penser qui s’applique bien avant que cet événement ne se produise et qui s’appliquera encore longtemps après. L’objectif est de créer les conditions qui vous permettront d’aborder des événements défavorables sous un angle différent. D’ailleurs, l’une des personnes ayant participé à l’opération de sauvetage s’est formée avec moi il y a cinq ans et m’a confié, une fois de retour : « Cette semaine a été très intense et exigeante, mais je me suis souvent surpris à repenser à ce que j’avais appris pendant la formation. Cela m’a véritablement aidé à considérer ce genre de situations sous un angle encore assez différent de celui du grand public, et j’en suis sincèrement reconnaissant. »
Quasiment après chaque accident mortel, la même histoire est récitée avant que les détails ne soient disponibles :
« Ils n’auraient pas dû y aller »,
« Ce n’était que des plongeurs récréatifs »,
« Ils auraient dû faire preuve de bon sens. »
C’est un récit qui rassure, car il se conclut ainsi : « Je ne l’aurais pas fait, donc ça ne me serait pas arrivé.
Le problème, c’est que ce récit ne change rien dans les faits. Il réduit toute l’affaire aux personnes qui sont mortes, tandis que nous autres, on nous laisse tranquillement en paix. Ce phénomène est si courant que les psychologues lui ont donné un nom. Quand quelque chose tourne mal pour quelqu’un d’autre, nous l’expliquons par sa personnalité : imprudent, arrogant, mal formé. Quand quelque chose tourne mal pour nous, nous l’expliquons par la situation dans laquelle nous nous trouvions : occupés, distraits, malchanceux. Nous jugeons les autres selon une norme et nous en utilisons une autre, bien plus indulgente, envers nous-mêmes, et la communauté des plongeurs agit ainsi avec une fiabilité regrettable après chaque incident grave.

Les comportements individuels et les circonstances qui contribuent à un accident comme celui-ci ne sont pas rares. Des plongeurs dépassent les limites de profondeur et enregistrent la plongée à la profondeur autorisée. Des plongeurs équipés d’une seule bouteille s’engagent dans de courts passages couverts de récifs tropicaux parce que c’est rapide, que l’eau est claire et que cela s’est toujours bien passé auparavant. Les plongeurs scientifiques s’aventurent dans des environnements auxquels leur formation ne les a jamais préparés, car les données sont à portée de main et la fenêtre de temps disponible est courte. Chacune de ces situations se produit quelque part dans le monde presque chaque semaine, et presque aucune d’entre elles ne suscite la moindre réaction, car presque toutes se terminent par le retour de tous les plongeurs à bord.
Ce qui a rendu cet événement différent, ce n’est pas la nature des comportements, mais l’ampleur des conséquences. Les réactions observées sur les réseaux sociaux et au niveau individuel sont une réponse à l’ampleur, et non à la structure qui a créé les conditions propices à cet événement. Il est important de reconnaître et d’admettre cette différence, car cette même structure est en place cette semaine, sur d’autres bateaux, dans d’autres lieux, lors de plongées déjà en cours de planification.
Quand on dit qu’une règle a été enfreinte, on imagine généralement une personne imprudente qui prend un raccourci. Mais la plupart des infractions aux règles en plongée ne sont pas du tout de cette nature. Il s’agit d’une pratique bien rodée sur laquelle le système s’appuie discrètement, car la norme ne correspond pas tout à fait à la réalité lorsqu’il s’agit de mettre à l’eau des plongeurs en toute sécurité lors d’une journée chargée. La limite des trente mètres peut figurer dans la réglementation, tandis que la norme opérationnelle se situe ailleurs, et tout le monde dans le secteur le sait.
C’est pourquoi les règles visent moins à contrôler les comportements qu’à déterminer qui doit rendre des comptes lorsque quelque chose tourne mal. Si vous respectez la norme et que votre journée tourne mal, c’est le système qui se charge d’en expliquer la cause à votre place. Si vous vous écartez des règles de la même manière que tout le monde autour de vous, et que cette journée tourne mal, soudain, une pratique partagée devient l’acte d’une seule personne mise en cause. L’écart était collectif. La responsabilité est personnelle, et c’est le résultat qui déclenche le revirement de situation. Cela s’applique également au niveau organisationnel, et pas seulement au niveau individuel. Si de nombreuses organisations et centres de plongée le font, c’est que ça doit être acceptable.

Il y a un aspect qui mérite d’être souligné en raison de sa portée. Lorsqu’un groupe planifie quelque chose, les membres les plus discrets interprètent souvent le silence des autres comme un signe de confiance et d’adhésion. Chacun nourrit secrètement un doute, suppose qu’il est le seul dans ce cas, et préfère se taire plutôt que d’être celui qui ternit l’image que l’équipe se fait d’elle-même en tant que groupe compétent. Vu de l’extérieur, cela ressemble à un consensus. Vu de l’intérieur, cela peut donner l’impression d’un consensus. Mais en réalité, il se peut que personne n’ait approuvé la proposition de planification.
Le plongeur qui s’exprime en subit immédiatement un coût social, devant le groupe, avant même qu’un problème ne survienne. Le plongeur qui garde le silence, lui, ne risque rien, à moins que la plongée ne tourne mal. Ce déséquilibre est structurel, et c’est pourquoi « il suffit de donner son avis » est un conseil bien plus difficile à suivre qu’il n’y paraît. Créer des équipes où les doutes tacites peuvent être exprimés est l’une des choses les plus concrètes sur lesquelles tout opérateur, instructeur ou binôme peut travailler. C’est la conviction fondamentale qui sous-tend le concept de sécurité psychologique.
Rien de tout cela ne signifie que personne n’est responsable. Trouver un coupable est rapide et gratifiant, mais cela empêche rarement le prochain accident, car les événements découlent de circonstances, et non de décisions prises par des « brebis galeuses ». Identifier ces circonstances est un processus lent et inconfortable, mais c’est la seule approche qui ait une réelle chance de fonctionner. Cela implique un changement de mentalité : avant de nous demander qui est responsable, posons-nous trois questions :
Lorsque vous préparerez votre prochaine plongée, examinez sa profondeur, vos réserves d’air, l’environnement, votre équipement, votre palanquée et le programme. Parmi ces éléments, lesquels respectent largement les normes officielles et lesquels s’inscrivent dans une pratique courante que la communauté tolère tacitement ? Si cette plongée tournait mal, lesquels de ces éléments apparaîtraient soudain comme évidents aux yeux de tous ? Et si tout se passe bien, comme ce sera très certainement le cas, qui aurait remarqué quoi que ce soit ?
Cette réflexion permet de mesurer dans quelle mesure nous (vous) avons (avez) réellement tiré les leçons de cet événement tragique.
Traductrice : Florine Quirion
À propos de l’auteur
Gareth Lock est le fondateur de The Human Diver et de Human in the System, deux organisations fondées sur une idée précise : la plupart des incidents indésirables survenant en plongée et dans d’autres activités à haut risque sont dus à des défaillances du système, et non à des erreurs humaines. Ancien officier de la Royal Air Force, fort de vingt-cinq années d’expérience en tant que membre d’équipage et ingénieur systèmes, il est titulaire d’un master en facteurs humains et en sécurité des systèmes de l’université de Lund, en Suède. Certifié GUE aux niveaux Tech 2 et CCR 1, il totalise environ 800 plongées. Il n’a pas plongé depuis quelques années pour des raisons médicales.
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