Quando cinque persone muoiono in un incidente subacqueo e una sesta perde la vita durante le operazioni di recupero, la comunità sub reagisce in un modo che sembra naturale, persino giusto. Cerchiamo la decisione sbagliata, la persona che l’ha presa e la regola che è stata infranta. Arriviamo rapidamente a un verdetto e, una volta trovato, smettiamo di cercare. Questo articolo è un invito a ripensare questo processo. Attiviamo invece la parte più razionale del nostro cervello, andando oltre la reazione emotiva. Perché il modo in cui ci poniamo le domande dopo un evento come questo determina se cambierà davvero qualcosa e se l’attenzione sarà rivolta agli aspetti davvero rilevanti. Esiste infatti una differenza fondamentale tra capire una lezione e impararla davvero. Si può parlare di apprendimento solo quando quella lezione produce un cambiamento concreto.

Questo articolo non è un’analisi di ciò che è accaduto in quella grotta: le indagini faranno il loro corso. Le famiglie delle vittime attendono risposte da molto tempo e gran parte di ciò che è circolato online nei giorni successivi al fatto è stato frutto di speculazioni. Una reazione comprensibile, ma poco utile. Non dispongo di informazioni privilegiate sui fatti, così come non le possiede chiunque esprima giudizi dietro una tastiera. Quello che propongo è invece un modo di ragionare che era valido prima di questo incidente e continuerà a esserlo anche in futuro. L’obiettivo è creare le condizioni per guardare agli eventi avversi con una prospettiva diversa. Una delle persone coinvolte nelle operazioni di recupero aveva partecipato a un mio corso sugli Human Factors nella subacquea, cinque anni fa. Al termine di quella settimana, mi ha scritto: “È stata una settimana estremamente intensa, impegnativa, ma mi sono ritrovato spesso a riflettere su ciò che ho imparato durante il corso. Mi ha davvero aiutato ad affrontare situazioni come questa da una prospettiva molto diversa rispetto a quella della maggior parte delle persone. Per questo ti sono sinceramente grato.”

La prima storia è sempre la stessa

Dopo quasi ogni incidente mortale, la narrazione arriva prima ancora dei fatti.

“Non sarebbero dovuti entrare.”

“Erano solo subacquei ricreativi.”

“Qualcuno avrebbe dovuto agire diversamente.”

È una storia rassicurante, perché si conclude con un pensiero altrettanto rassicurante: “Io non l’avrei mai fatto. Quindi a me non potrebbe mai succedere.”

Il problema è che questa narrazione non cambia nulla. Relega l’intero evento all’interno delle persone che sono morte e, implicitamente, assolve tutti gli altri. È un fenomeno così diffuso che la psicologia gli ha dato un nome. Quando qualcosa va storto a qualcun altro, tendiamo a spiegarlo attraverso le sue caratteristiche personali: era superficiale, era arrogante, era poco preparato… Quando invece succede a noi, attribuiamo la causa alle circostanze: eravamo sotto pressione, eravamo distratti, siamo stati sfortunati… Applichiamo agli altri un metro di giudizio molto più severo di quello che riserviamo a noi stessi. E la comunità subacquea, purtroppo, ripete questo schema con impressionante regolarità dopo ogni incidente grave.

La struttura era normale. Non lo era l’esito.

I comportamenti e le condizioni che contribuiscono a un incidente come questo non sono affatto rari. Ci sono subacquei che superano i limiti di profondità e registrano comunque l’immersione entro i limiti consentiti. Ci sono sub che con una sola bombola attraversano ambienti ostruiti (overhead, come grotte e caverne) durante immersioni tropicali, perché il passaggio è breve, l’acqua è limpida e “non è mai successo nulla”. Ci sono ricercatori che operano in ambienti per i quali il loro addestramento sub non li aveva preparati, ma persistono perché i dati devono essere raccolti e la finestra operativa è limitata. Situazioni come queste si verificano, da qualche parte nel mondo, praticamente ogni settimana. Quasi nessuna produce conseguenze, perché quasi sempre tutti si ritrovano a bordo, sani e salvi.

Ciò che ha reso questo evento diverso dagli altri non è la struttura dei comportamenti adottati, ma l’entità delle conseguenze. Le reazioni dei media, dei social e delle persone sono una risposta diretta alla gravità dell’evento, non alla struttura che lo ha reso possibile. È importante prendere atto di questa differenza, perché le stesse situazioni si stanno ripetendo in questo momento, su altre barche, in altre località e in immersioni già programmate.

“Hanno infranto le regole”, ok, ma non basta

Quando diciamo che qualcuno ha violato una regola, immaginiamo spesso una persona irresponsabile che decide volontariamente di prendere scorciatoie. Nella realtà del nostro settore, però, non è così che nascono i problemi. Sono pratiche consolidate che, silenziosamente, l’intero sistema finisce per accettare, perché le procedure ufficiali non sempre si conciliano con la realtà delle immersioni: mettere in acqua, in una giornata impegnativa, un certo numero di subacquei in modo sicuro. Il limite dei trenta metri può stare scritto nei regolamenti, ma la normalità operativa racconta un’altra storia, e chi lavora nel settore lo sa perfettamente.

Ecco perché le regole spesso non servono tanto a controllare i comportamenti, quanto a stabilire chi deve fornire spiegazioni quando qualcosa va storto. Se rispetti gli standard e l’immersione finisce male, il sistema condivide con te il peso della spiegazione. Se invece ti allontani dagli standard, proprio come fanno abitualmente quelli che ti circondano, e qualcosa va storto, quella che fino a un momento prima era una pratica collettiva diventa improvvisamente la decisione sbagliata di una singola persona. Eppure la deviazione era collettiva. Invece la responsabilità ora diventa personale, ed è l’esito avverso dell’evento a determinare questo cambiamento di prospettiva. Lo stesso vale anche per le organizzazioni, non solo gli individui. Se tanti diving center e tante organizzazioni lavorano in un certo modo, ci si convince che fare così sia corretto.

La pressione del gruppo e quel silenzio-assenso

C’è un aspetto che merita attenzione, perché riguarda ogni team. Quando un gruppo pianifica un’immersione, i membri più silenziosi interpretano spesso il silenzio degli altri come segno di sicurezza e condivisione dell’assenso. Ognuno nel gruppo potrebbe avere dubbi, ma ognuno pensa di essere l’unico ad averli e così nessuno parla, per non essere la persona che scalfisce l’immagine del team competente. Dall’esterno sembra esserci consenso. Anche dall’interno può sembrare così. In realtà, è possibile che nessuno di loro sia davvero d’accordo con quel piano.

Chi decide di esprimere un dubbio paga immediatamente un prezzo sociale, davanti al gruppo, quando ancora non è successo nulla. Chi rimane in silenzio non paga alcun prezzo… almeno finché tutto va bene. Questo squilibrio è strutturale, ed è il motivo per cui il consiglio “parla se hai un dubbio” è molto difficile da attuare. Costruire dei team nei quali si possano esprimere anche i dubbi più banali, senza paura di fare una brutta figura, è una delle azioni più efficaci che un diving center, un istruttore o semplicemente una coppia di buddy possano intraprendere. È questo il cuore del concetto di sicurezza psicologica.

Che tipo di responsabilità stiamo cercando?

Tutto questo non significa che nessuno sia responsabile. Trovare un colpevole è veloce ed appagante, ma raramente impedisce il prossimo incidente, perché gli incidenti nascono dalle condizioni che li favoriscono, non dall’azione di una singola “mela marcia”. Le condizioni che rendono certe decisioni possibili o le fanno apparire persino ragionevoli. Individuare queste condizioni è un processo più lento e faticoso, ma è anche l’unico a darci una reale possibilità di produrre cambiamento. Prima di determinare chi ha sbagliato, dovremmo chiederci:

• Perché, in quel momento, quella decisione è sembrata ragionevole alle persone coinvolte?
• Quali condizioni hanno favorito quella decisione?
• Quante di quelle condizioni sono ancora presenti oggi?

La riflessione che spero rimanga

Quando pianifichi la tua prossima immersione, osserva attentamente la profondità prevista, i gas che userai, l’ambiente circostante, l’attrezzatura, il team coinvolto ed il piano d’immersione. Chiediti quali aspetti rientrano pienamente negli standard e quali, invece, se ne discostano, anche se silenziosamente tollerati.
Se quella stessa immersione finisse male, quali di quei dettagli apparirebbero improvvisamente evidenti a tutti? E se (come molto probabilmente accadrà) tutto andrà per il meglio, chi si accorgerà mai di quei dettagli poco convincenti?

Riflettere su questa domanda rappresenta, forse, la risposta più autentica su cosa tu personalmente, e noi come comunità, abbiamo davvero imparato da questa tragedia.

Traduttore: Cristian Pellegrini