Wanneer vijf mensen omkomen bij een duikongeluk en nog een ander overlijdt tijdens de bergingsoperatie, reageert de duikgemeenschap op een manier die natuurlijk en zelfs eerlijk aanvoelt. We kijken naar de beslissing die verkeerd is gegaan, de persoon die die heeft genomen, en de regel die is overtreden. We komen snel tot een oordeel, en zodra we het hebben, stoppen we met zoeken. Dit artikel is een uitnodiging om dat proces te vertragen, het langzame, logische deel van ons brein te activeren, verder dan alleen de emotionele reactie. De reden dat we dit moeten doen, is omdat de vragen die we stellen na zo’n gebeurtenis bepalen of er iets verandert en of de focus op het juiste onderdeel ligt. Er is een verschil tussen vastgestelde lessen en geleerde lessen – leren betekent dat er verandering plaatsvindt.

Dit artikel is geen analyse van wat er in die grot is gebeurd; het onderzoek is nog gaande. Vier families hebben lang op een afronding gewacht, en veel van wat er in de dagen daarna online circuleerde, was speculatie – normaal maar voor niemand behulpzaam. Ik heb geen bevoorrechte toegang tot de feiten, en dat geldt ook voor iemand die commentaar levert vanaf een toetsenbord. Wat ik zal aanbieden is een manier van denken die van toepassing is lang voordat dit voorval plaatsvond en nog steeds lang daarna van toepassing zal zijn. Het doel is om omstandigheden te creëren waarin je anders denkt over negatieve gebeurtenissen. Inderdaad, een van degenen die bij deze operatie betrokken waren, trainde vijf jaar geleden samen met mij en reflecteerde achteraf: “Dit is een zeer intense en veeleisende week geweest, maar ik betrapte mezelf er vaak op dat ik nadacht over wat ik tijdens de cursus heb geleerd. Het heeft me echt geholpen om naar zulke situaties te kijken vanuit een perspectief dat nog steeds heel anders is dan dat van de bredere gemeenschap, en daarvoor ben ik echt dankbaar.”

Het eerste verhaal is altijd hetzelfde

Na bijna elk dodelijk ongeval komt hetzelfde verhaal voordat de details dat doen.

“Ze hadden niet naar binnen moeten gaan.”,

“Ze waren alleen recreatieve duikers.”,

“Iemand had beter moeten weten.“

Het is een troostend verhaal, omdat het eindigt met een geruststellende gedachte: ik zou dat niet gedaan hebben, dus dit kon mij niet overkomen.

Het probleem is dat dit verhaal feitelijk niets verandert. Het legt het hele evenement bij de mensen die zijn overleden, en de rest van ons wordt stilletjes vrijgelaten. Het effect is zo algemeen dat psychologen er een naam voor hebben. Als er iets misgaat voor iemand anders, verklaren we dat door wie diegene is: onvoorzichtig, arrogant, slecht getraind. Als er iets misgaat voor ons, verklaren we dat door de situatie waarin we zaten: druk, afgeleid, pech. Wij passen één standaard toe op anderen en een veel ruimere op onszelf, en de duikgemeenschap doet dit met pijnlijke betrouwbaarheid na elk serieus evenement.

De structuur was normaal. De schaal was dat niet.

De individuele gedragingen en omstandigheden die bijdragen aan zo’n ongeluk zijn niet zeldzaam. Duikers overschrijden de dieptelimieten en loggen de duik op de toegestane diepte. Duikers met één cilinder gaan korte overdekte passages op tropische riffen binnen omdat het kort is, het water helder is en het altijd al prima is geweest. Wetenschappelijke duikers gaan ruimte binnen waar hun training hen nooit op voorbereid heeft, omdat het een gegeven is en het tijdsframe kort is. Elk van deze dingen gebeurt de meeste weken ergens in de wereld en bijna geen van hen roept ook maar een reactie op, omdat ze bijna allemaal eindigen met iedereen weer op de boot.

Wat deze gebeurtenis anders maakte, was niet de structuur van het gedrag – het was de schaal van de uitkomst. De (sociale) media en persoonlijke reacties die we zien, zijn een reactie op de schaal, niet op de structuur, en de structuur is wat de omstandigheden in de eerste plaats heeft voortgebracht. Het is belangrijk dat we dat verschil herkennen en erkennen, want dezelfde structuur geldt ook deze week, op andere boten, op andere locaties, bij duiken die al gepland worden.

Waarom “ze de regels hebben overtreden” is zelden het hele verhaal

Als we zeggen dat een regel is overtreden, zien we meestal een onvoorzichtig iemand die een short cut neemt. Maar de meeste regelovertredingen bij duiken zijn helemaal niet zo. Het is een uitgesleten pad waar het bredere systeem stilletjes op vertrouwt, omdat de formele route niet helemaal past bij de realiteit van mensen veilig het water in krijgen op een drukke dag. De limiet van dertig meter mag onder de regelgeving vallen, terwijl de operationele norm ergens anders ligt, en iedereen in dat deel van de sector weet dat.

Daarom gaan regels minder over controlerend gedrag dan over het bepalen wie het uitlegt als er iets misgaat. Volg de standaard en heb een slechte dag, dan draagt het systeem de verklaring voor je. Wijk af op een manier waarop iedereen om je heen ook afwijkt, en heb een slechte dag, en plotseling wordt een gedeelde praktijk de daad van één bepaald iemand. De afwijking was collectief. De verantwoordelijkheid wordt gepersonaliseerd, en het resultaat is wat de omschakeling in gang zet. Dit geldt ook op organisatieniveau, niet alleen op individueel niveau. Als veel organisaties en duikcentra het doen, dan moet het wel goed zijn.

Groepsdruk en de stilte die op instemming lijkt

Eén draad is het waard om te trekken vanwege de brede toepasbaarheid. Wanneer een groep iets plant, zien de stilste leden vaak de stilte van iedereen als vertrouwen en instemming. Iedereen heeft privé een twijfel, gaat ervan uit dat hij de enige is en zegt niets in plaats van degene te zijn die het imago van het team als een bekwame bemanning bevraagt. Van buitenaf lijkt het consensus. Van binnenuit kan het als consensus voelen. Maar in werkelijkheid was er misschien niemand die het überhaupt met het plan eens was.

De duiker die zich uitspreekt, betaalt onmiddellijk een sociale prijs, voor de groep, voordat er iets misgaat. De duiker die zwijgt betaalt niets, tenzij de duik slecht afloopt. Die onbalans is structureel, en daarom is “gewoon uitspreken” advies dat veel moeilijker te volgen is dan het klinkt. Teams samenstellen waar stille twijfel wordt geuit is een van de meest praktische dingen waar elke operator, instructeur of buddy aan kan werken. Dit is het kerngeloof achter het concept van psychologische veiligheid.

Wat is de verantwoordelijkheid die mensen willen?

Niets van bovenstaande betekent dat er niemand verantwoordelijk is. Iemand vinden om de schuld te geven is snel en bevredigend, maar voorkomt zelden het volgende ongeluk omdat gebeurtenissen voortkomen uit omstandigheden en niet door beslissingen van ‘rotte appels’. Het vinden van de omstandigheden is langzaam en ongemakkelijk, en het is het enige met enige echte kans om te werken. Dit betekent dat er een verandering nodig is – voordat we vragen wie er schuldig is, stel drie vragen:

• Wat maakte dit redelijk voor de betrokkenen destijds?
• Welke omstandigheden maakten het waarschijnlijker?
• Welke van die omstandigheden zijn er nu nog?

De reflectie die ik hoop dat je meeneemt

Als je je volgende duik plant, kijk dan naar de diepte, het gas, de omgeving, je uitrusting, je groep en het schema. Welke van deze vallen comfortabel binnen de formele normen, en welke liggen op een uitgesleten pad dat de gemeenschap stilletjes tolereert? Als die duik slecht zou aflopen, welke van die dingen zou dan ineens voor iedereen vanzelfsprekend lijken? En als het goed afloopt, zoals vrijwel zeker zal gebeuren, wie zou het dan überhaupt hebben opgemerkt?

Die reflectie is de maatstaf die je hopelijk meeneemt.

Vertaler: Els Knaapen