Dobrze przygotowany nurek

Kiedy doświadczeni nurkowie nie wracają do domu: spojrzenie na system, nie tylko na ludzi

Czynniki ludzkie w tragedii na Malediwach dla nurków na każdym poziomie zaawansowania

Zdjęcie: Marcello Di Francesco

Kiedy pięć osób ginie w wypadku nurkowym, a kolejna podczas próby wydobycia ciał, społeczność nurkowa reaguje w sposób, który wydaje się naturalny, a nawet uczciwy. Szukamy złej decyzji, osoby, która ją podjęła i zasady, która została złamana. Szybko ogłaszamy werdykt i jak już to zrobimy, przestajemy szukać. Ten artykuł to zaproszenie do tego, aby zwolnić ten proces, zaangażować powolne, logiczne części naszego mózgu, wychodząc poza reakcję emocjonalną. Musimy to zrobić dlatego, że pytania, które zadajemy sobie bo takim zdarzeniu mają wpływ na to, czy cokolwiek się zmieni i czy skupiamy się na odpowiednim czynniku. Istnieje różnica między lekcją, którą zidentyfikowaliśmy a lekcją, której się nauczyliśmy. Nauczenie się oznacza wprowadzenie zmian.

Ten artykuł nie jest analizą tego, co się stało w tamtej jaskini. Dochodzenie wciąż trwa. Cztery rodziny czekały przez długi czas na zakończenie tej historii, a wiele z tego, co można było znaleźć online po tym wydarzeniu to były spekulacje – normalne, ale nikomu nieprzydatne. Nie mam uprzywilejowanego dostępu do faktów i nie ma go nikt, kto komentuje, pisząc na klawiaturze. To, co oferuję to sposób myślenia, który działa na długo przed tym zdarzeniem i na długo po nim. Celem jest stworzenie warunków, w których myślisz o niekorzystnych wydarzeniach w inny sposób. Jeden z uczestników tej operacji szkolił się ze mną pięć lat temu i podzielił się taką refleksją: “To był bardzo intensywny i wymagający tydzień, ale często zastanawiałem się nad tym, czego nauczyłem się podczas kursu. Pozwoliło mi to spojrzeć na takie sytuacje z perspektywy, która jest zupełnie inna od tej, jaką ma szersza społeczność i jestem za to bardzo wdzięczny”.

Pierwsza historia jest zawsze taka sama

Po prawie każdym wypadku śmiertelnym słyszymy tę samą historię, zanim poznamy szczegóły.

„Nie powinni byli tam wpływać”.

„To byli tylko nurkowie rekreacyjni”.

„Ktoś powinien był wiedzieć lepiej”.

Taka refleksja przynosi ukojenie, ponieważ kończy się uspokajającą myślą: nigdy bym tak nie zrobił, dlatego to nie mogłoby mi się wydarzyć.

Problem polega na tym, że historia ta niczego tak naprawdę nie zmienia. Cała sytuacja odnosi się do nurków, którzy zginęli, a my po cichu wymigaliśmy się od odpowiedzialności. Ten efekt jest tak powszechny, że psycholodzy mają dla niego nazwę. Kiedy coś nie wyjdzie innej osobie, tłumaczymy sobie, że problem leży w tym, jaki ten człowiek jest: lekkomyślny, arogancki, niedoszkolony. Natomiast kiedy coś nie uda się nam, obwiniamy sytuację: byliśmy zajęci, roztargnieni, mieliśmy pecha. Stosujemy jeden standard dla innych i o wiele bardziej łaskawy dla nas samych, a społeczność nurkowa robi to z bolesną niezawodnością po każdym poważnym wypadku

Struktura była normalna, ale skala nie

Zachowanie poszczególnych osób i warunki, które przyczyniają się do takich wypadków nie są rzadkie. Nurkowie przekraczają limity głębokości, a potem podczas logowania nurkowania podają głębokość, do której mają uprawnienia. Nurkowie z jedną butlą wpływają do krótkich korytarzy z sufitem nad głową na tropikalnych rafach, ponieważ przepłynięcie trwa chwilę, woda jest czysta i zawsze wszystko było w porządku. Osoby nurkujące na potrzeby nauki przebywają w środowiskach, do których szkolenie nigdy ich nie przygotowało, ponieważ znajdują się tam potrzebne im dane, a czas nurkowania jest ograniczony. Każda z tych rzeczy zdarza się gdzieś na świecie praktycznie w każdym tygodniu i prawie żadna nie wywołuje jakiejkolwiek reakcji, ponieważ wszyscy wracają na łódź.

To wydarzenie było inne nie ze względu na strukturę zachowania nurków, ale z powodu skali tego, co się stało. Reakcje poszczególnych osób i te zamieszczane w mediach (społecznościowych) dotyczą skali, nie struktury, ale to struktura była przyczyną wystąpienia tej sytuacji. Ważne jest, abyśmy rozpoznali i zrozumieli różnicę, ponieważ ta sama struktura ma miejsce w tym tygodniu, na innych łodziach, w innej lokalizacji, podczas nurkowań, które już są planowane.

Dlaczego powiedzenie „nurkowie złamali zasady” rzadko pokazuje pełny obraz sytuacji

Kiedy mówimy, że złamano jakąś zasadę, zazwyczaj wyobrażamy sobie lekkomyślną osobę, która idzie na skróty. Ale większość przypadków złamania zasad w nurkowaniu wcale tak nie wygląda. Jest to często uczęszczana ścieżka, od której po cichu zależy cały system, ponieważ formalna droga nie pasuje do rzeczywistości, kiedy musisz bezpiecznie wziąć ludzi pod wodę w pracowity dzień. Limit głębokości 30 metrów może być zapisany w zasadach, ale normy operacyjne znajdują się kompletnie gdzieś indziej i wszyscy, którzy pracują w tej branży o tym wiedzą.

Dlatego zasady nie są do końca po to, aby kontrolować zachowanie, ale po to, aby zdecydować, kto musi się wytłumaczyć, kiedy coś pójdzie nie tak. Jeśli przestrzegasz standardów, ale masz zły dzień, system wytłumaczy to za Ciebie. Ale jeśli odejdziesz od standardów, tak samo jak wszyscy wokół Ciebie i będziesz mieć zły dzień, nagle wspólna praktyka stanie się działaniem jednej osoby znanej z imienia i nazwiska. Odejście od standardów było kolektywne, ale odpowiedzialność staje się osobista. Tym co spowodowało tę zmianę jest skutek działania. Odnosi się to również do poziomu organizacji, nie tylko do poziomu jednostki. Jeśli wiele organizacji i centrów nurkowych robi to samo, to musi być w porządku.

Presja innych osób i milczenie, które wygląda jak zgoda

Warto wyciągnąć na światło dzienne jeden wątek, ponieważ pojawia się on bardzo często. Kiedy grupa planuje nurkowanie, najspokojniejsi członkowie zazwyczaj biorą milczenie innych osób za pewność siebie i zgodę. Prywatnie każdy nurek ma wątpliwości, ale zakłada, że jest jedyny i nie mówi nic, ponieważ nie chce być osobą, która zaburza obraz grupy jako kompetentnego zespołu. Z zewnątrz wygląda to na ogólną zgodę. Od środka również może tak wyglądać, ale w rzeczywistości być może ani jedna osoba nie zgodziła się na ten plan.

Nurek, który się odzywa, natychmiast ponosi koszty społeczne przed całą grupą, zanim coś pójdzie nie tak. Nurek, który milczy nie ponosi żadnych kosztów, chyba że nurkowanie się nie uda. Ten brak równowagi wynika ze struktury, dlatego wskazówka „po prostu to powiedz” jest o wiele trudniejsza do zastosowania niż się wydaje. Budowanie zespołów, gdzie członkowie mogą wypowiedzieć na głos swoje ciche wątpliwości jest jedną z najbardziej praktycznych rzeczy, jakie może zrobić jakikolwiek operator nurkowy, instruktor lub partner. Jest to podstawowa idea bezpieczeństwa psychologicznego.

Jakiej odpowiedzialności chcą ludzie?

Nic z tego, co opisano powyżej nie oznacza, że nikt nie ponosi odpowiedzialności. Znalezienie osoby, którą można winić jest szybkie i daje satysfakcję, ale rzadko zapobiega kolejnemu wypadkowi, ponieważ wydarzenia są wynikiem warunków, a nie decyzji podjętych przez „czarną owcę”. Odkrycie tych warunków jest powolne i niekomfortowe, ale jest to jedyna strategia, która ma realną szansę powodzenia. Oznacza to, że potrzebujemy zmiany. Zanim będziemy chcieli się dowiedzieć, kto jest winny, zadajmy następujące trzy pytania:

  • Co spowodowało, że w tamtym momencie ta decyzja wydawała się rozsądna dla osób zaangażowanych w nurkowanie?
  • Jakie warunki sprawiły, że było większe prawdopodobieństwo podjęcia takiej decyzji?
  • Które z tych warunków są wciąż obecne?

Wniosek, który mam nadzieję wyciągniesz

Kiedy planujesz swoje kolejne nurkowanie, sprawdź jego głębokość, gaz, środowisko, sprzęt, grupę i plan. Które z tych czynników mieszczą się komfortowo w formalnych standardach, a które są po cichu tolerowane przez społeczność? Jeśli to nurkowanie zakończy się źle, które z nich nagle będą wyglądać na oczywiste dla wszystkich? A jeśli nurkowanie zakończy się pomyślnie, co prawie na pewno się stanie, kto zauważy którykolwiek z nich?

Ta refleksja to miara tego, jak dużo tak naprawdę nauczyliśmy się z tego tragicznego zdarzenia.


Tłumacz: Agnieszka Kostera-Kosterzewska

O autorze

Gareth Lock

Mgr Gareth Lock jest założycielem The Human Diver i Human in the System, dwóch organizacji opartych na jednej idei: najbardziej niepożądane wydarzenia w nurkowaniu i innych aktywnościach wysokiego ryzyka to wynik awarii systemu, a nie błędu ludzkiego. Jest byłym oficerem Królewskich Sił Powietrznych (RAF), ma 25 lat doświadczenia w pracy jako członek załogi i inżynier systemów oraz posiada tytuł magistra w zakresie Czynników Ludzkich i Bezpieczeństwa Systemów z uniwersytetu Lund w Szwecji. Ma certyfikat GUE Tech 2 i CCR 1 oraz wykonał około 800 nurkowań. Od kilku lat nie nurkuje ze względu na problemy ze zdrowiem.

Czytaj dalej

Dobrze przygotowany nurek

Jak radzić sobie ze strachem podczas nurkowania

Strach to zimna fala emocji, która może być odczuwana jak solidna bariera blokująca jakikolwiek ruch do przodu. Jest to jedna z najbardziej prymitywnych ludzkich emocji...

Autor: Laura Walton
15 październik 2024

Dobrze przygotowany nurek

Dwutlenek węgla – przerażający wróg (część 3)

Środki ostrożności i metody zapobiegania stosowane, aby podnieść poziom bezpieczeństwa podczas nurkowania W pierwszej części tej krótkiej serii dotyczącej dwutlenku węgla w nurkowaniu podzieliłem się...

Autor: Tim Blömeke
24 lipiec 2024

Dobrze przygotowany nurek

Dwutlenek węgla – przerażający wróg (część 2)

Jest to druga z trzech części serii artykułów o dwutlenku węgla, który jest jednym z najczęstszych czynników przyczyniających się do wystąpienia sytuacji awaryjnych w nurkowaniu....

Autor: Tim Blömeke
26 marzec 2024